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心臟故事匯117、才35歲的他怎么會(huì)變成這個(gè)樣子？

醫(yī)海勾沉

<h3><font color="#010101">患者男，35歲，因?yàn)殚g斷言語不清、右側(cè)肢體無力半月就診于神經(jīng)科。做檢查過程中突發(fā)胸悶、大汗，持續(xù)數(shù)分鐘后完全緩解。8年前患者曾出現(xiàn)過一次肢體癱瘓言語不清，診斷為急性腦梗死，經(jīng)過溶栓治療后基本恢復(fù)正常。3年前出現(xiàn)間斷胸悶，并意識(shí)喪失一次，被診斷為心臟驟停，不過當(dāng)時(shí)正好在醫(yī)院發(fā)病救過來了，同期發(fā)現(xiàn)血壓高，最高240/120mmHg?；颊唛L期抽煙、酗酒。第一個(gè)問題：一過性肢體無力、言語不清是怎么了？首先想到的是腦血管病-----小中風(fēng)，又叫短暫性腦缺血發(fā)作，但有沒有新的腦梗死呢，做個(gè)磁共振平掃是很有必要的。結(jié)果發(fā)現(xiàn)多發(fā)性腦梗死?？醇^所示。</font></h3> <h3>接下來我們會(huì)問，多發(fā)性腦梗死診斷清楚了，肢體無力、言語不清原來是多發(fā)性腦梗死所致，有些是新病灶。為什么會(huì)這樣呢？腦血管檢查是必不可少的。先做個(gè)性價(jià)比最高的磁共振血管成像吧（都是磁共振，看血管看不了有沒有腦梗死、梗死在哪個(gè)部位，平掃可以看梗死部位但看不了血管）。不查不知道一查嚇一跳。整個(gè)左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞了。圈起來的地方可以看到有一根大血管沒有了，不見了。正常情況下是左右對(duì)稱的。</h3> <h3><font color="#010101">第二個(gè)問題，一過性胸悶、大汗，是為什么呢？患者有高血壓、抽煙、酗酒、腦血管病等高危因素，雖然心電圖沒有什么異常，但根據(jù)經(jīng)驗(yàn)冠心病、心絞痛診斷是比較確定的（發(fā)病當(dāng)時(shí)的心電圖可能會(huì)發(fā)現(xiàn)異常，但有時(shí)候不容易捕捉到）。那么緊接下來就是為什么會(huì)心絞痛呢？冠脈痙攣、狹窄、心臟瓣膜病、肥厚性心肌病都是需要考慮的問題，首先必須要明確的就是冠脈血管情況，當(dāng)然首選冠脈造影檢查。造影在這個(gè)叫導(dǎo)管室的地方進(jìn)行。</font></h3> <h3><font color="#010101">第三個(gè)問題。腦血管磁共振檢查發(fā)現(xiàn)非常嚴(yán)重的大血管狹窄，接下來是非常有必要進(jìn)行腦血管造影檢查的，以便決定下一步治療措施的制定。常規(guī)心臟造影是通過右橈動(dòng)脈進(jìn)行的，通俗講就是右手腕處，在心內(nèi)科進(jìn)行。腦血管檢查通常從股動(dòng)脈進(jìn)行的，也就是大腿根處，在神經(jīng)科進(jìn)行。但經(jīng)股動(dòng)脈患者痛苦大、并發(fā)癥多、實(shí)在有太多不便。常規(guī)的做法是心內(nèi)科造完影轉(zhuǎn)到神經(jīng)科進(jìn)行腦血管造影，那么能不能同時(shí)進(jìn)行呢？一般醫(yī)院不行，我們行！我們進(jìn)行的心腦血管聯(lián)合造影已經(jīng)進(jìn)行了很多了。下圖是做完手術(shù)后的切口情況。</font></h3> <h3><font color="#010101">腦血管造影檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，其他血管也有不同程度狹窄。好在有側(cè)枝循環(huán)形成，說白了就是這根血管堵死了，從別處繞了根血管過來。要不是側(cè)枝循環(huán)形成，這么大一根血管閉塞了這名患者早就完全偏癱了。</font></h3> <h3><font color="#010101">冠脈造影發(fā)現(xiàn)冠脈多發(fā)狹窄（箭頭所示）</font></h3> <h3><font color="#010101">接下來問題又來了。下一步怎么辦？心臟用放支架嗎？腦血管怎么辦？需要手術(shù)嗎？能放支架嗎，需要嗎，能搭橋嗎，需要嗎？如果搭橋，什么時(shí)候才是最佳時(shí)機(jī)？畢竟心腦血管情況還不穩(wěn)定，心臟能受得了嗎？治療上如何兩頭都兼顧呢？現(xiàn)階段我們要注意什么呢？如何最大程度改善患者預(yù)后呢？超出我們的“勢(shì)力范圍”，怎么辦？太復(fù)雜了，</font><span style="line-height: 1.5;">很多地方采用的措施就是</span><span style="color: rgb(1, 1, 1); line-height: 1.5;">復(fù)雜問題簡(jiǎn)單化吧，先用用藥吧，只要患者能順利出院就行了，復(fù)發(fā)了再來唄。那不行，特事特辦！大會(huì)診！</span></h3> <h3><font color="#010101">最終形成一致意見簡(jiǎn)單匯總?cè)缦隆?lt;/font></h3><h3><font color="#010101">1、患者年紀(jì)輕輕就反復(fù)出現(xiàn)腦梗死，罪魁禍?zhǔn)资悄X血管狹窄。但不能排除其他地方的栓子脫落所致。</font></h3><h3><font color="#010101">2、腦血管多發(fā)狹窄罪魁禍?zhǔn)资情L期抽煙、酗酒、高血壓以及家族史。</font></h3><h3><font color="#010101">3、這么年輕的高血壓，而且非常高，有沒有可能是繼發(fā)性高血壓呢？也就是說高血壓也是有原因的，需要進(jìn)一步明確。</font></h3><h3><font color="#010101">4、患者心絞痛考慮主要與血管狹窄有關(guān)，但尚有保守余地，暫時(shí)不考慮支架植入，并不是看到狹窄就要放支架。</font></h3><h3><font color="#010101">5、腦血管尚需進(jìn)一步行磁共振灌注，看看有沒有明顯腦組織缺血，如果有明顯異常發(fā)現(xiàn)考慮搭橋。</font></h3><h3><font color="#010101">6、患者最重要的兩大器官：心臟和腦血管都發(fā)生嚴(yán)重問題，二十多歲就出現(xiàn)了急性腦梗塞，三十來歲就發(fā)生過心臟驟停，還不斷的復(fù)發(fā)，不能不說是一個(gè)悲劇，但悲劇的背后我們能體會(huì)到什么呢？提前該檢查的查了嗎？該吃的藥吃了嗎？吃的到位不到位？危險(xiǎn)因素控制了嗎？一串串疑問飄過腦海。</font></h3><h3><font color="#010101">7、早期康復(fù)對(duì)患者后期恢復(fù)、回歸社會(huì)有著極大幫助。</font></h3> <h3><font color="#010101">最后再科普幾個(gè)小知識(shí)。</font></h3><h3><font color="#010101">1、如果突然出現(xiàn)了說話不清、肢體無力、口角歪斜一定要想到腦血管病發(fā)作了，首先要弄清楚是腦出血還是腦梗死，如果是急性腦梗死最好的治療是溶栓治療和拉栓，但最主要的要求就是時(shí)間，越早越好。切記切記。</font></h3><h3><font color="#010101">2、如果突然出現(xiàn)胸痛、胸悶、憋氣一定要首先考慮冠心病心絞痛、心肌梗死，盡快就診，不要耽誤，治療也是搶時(shí)間，切記切記。時(shí)間就是大腦，時(shí)間就是心肌。</font></h3><h3><font color="#010101">3、如果說活不清是一過性的，一會(huì)兒又完全正常了，一般稱為短暫性腦缺血發(fā)作，這時(shí)候一般來說是沒有腦梗死的，一定要及時(shí)救治，不要想著好了呀，豈不知說復(fù)發(fā)就復(fù)發(fā)了。但即使時(shí)間很短的也可能形成了腦梗死。</font></h3><h3><font color="#010101">4、胸痛胸悶如果為一過性的，多數(shù)為心絞痛，與腦血管病類似，也要及時(shí)就診，不要想著我好了呀，豈不知說復(fù)發(fā)就復(fù)發(fā)了。復(fù)發(fā)的最終結(jié)果就是急性心梗，不要說您沒聽說過心梗？就是很容易死人的那個(gè)病。這就能明白了。</font></h3><h3><font color="#010101">5、心腦血管病一定要記著查查血管，同時(shí)要盡可能找到病因。這是治療的基礎(chǔ)、對(duì)于治療計(jì)劃的制定、預(yù)后的判斷、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防復(fù)發(fā)極其重要。</font></h3><h3><font color="#010101">6、任何的手術(shù)都有利有弊，只有合理利用才能為患者帶來最大收益，比如支架植入、搭橋，一概排斥不好，過度信賴也不行。</font></h3><h3><font color="#010101">7、腦血管也是可以放支架與搭橋的，聽說過吧，我們醫(yī)院熟練開展的。我們還有一招就內(nèi)膜剝脫，也是一把利劍。</font></h3><h3><font color="#010101">8、心腦血管聯(lián)合治療是我院腦中心的一大特色，比如這個(gè)經(jīng)橈動(dòng)脈聯(lián)合心腦血管造影就是個(gè)例子，患者痛苦小、并發(fā)癥少、花費(fèi)也少的多、還不用來回轉(zhuǎn)科。還有就是聯(lián)合查房，能夠集思廣益，不光把患者現(xiàn)在情況全面考慮，更多的是考慮到長遠(yuǎn)未來。這樣的考慮可不是哪里都有的。</font></h3><h3><font color="#010101">9、此患者需要三個(gè)磁共振檢查，不了解的人會(huì)說咋會(huì)有三個(gè)磁共振檢查？亂檢查！那是你不懂，雖說都是磁共振檢查，但檢查的目的不同，都是非常需要的，絕對(duì)不是亂檢查。</font></h3><h3><font color="#010101">10 、最后一點(diǎn)，不是非要血管狹窄很重了才會(huì)出現(xiàn)心腦血管病，也就是常說的腦梗死、心絞痛、心肌梗死，也有不少血管好好的得了腦梗死、心肌梗死，說白了只要有癥狀及早就診不要想當(dāng)然想著自己沒事，結(jié)果錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)。</font></h3>