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"APC plus"高級(jí)教程之——我們離藝術(shù)還有多遠(yuǎn)？

老華頭

<h3>這篇文章的關(guān)注“點(diǎn)”在于：1.處理如許多的大泡（若干簇，差不多有20～30個(gè)大泡），且多位于或肺的最頂部，或多在縱膈面（當(dāng)然前面也有），且從上到下均有分布——在絕對(duì)單孔（區(qū)別于外科的所謂“單孔”）條件下，是可以的嗎？2.在一個(gè)結(jié)構(gòu)或質(zhì)量很差的肺上，做如此廣泛的燒灼，不會(huì)有術(shù)后多處持續(xù)漏氣嗎——若是，又將如何收?qǐng)觯浚?lt;/h3> <h3>首先是進(jìn)鏡位置：如果我們始終記得，肺是一個(gè)圓錐體，那么，就多少預(yù)見(jiàn)到，處于有利位置非常重要——四個(gè)字：居高臨下！反之，若處于下方，想逆行或攀升上去操作上邊的病變，即使不是完全不可能，那也將會(huì)非常困難！那么，位于下面，尤其是近肺底葉間裂里面的病變呢？這個(gè)不用太擔(dān)心，在單肺通氣條件下，大多數(shù)時(shí)候膈肌會(huì)把下面的病變“推送”給你，也就是說(shuō)，讓你一個(gè)孔做成所有的事情！當(dāng)然，前提是硬鏡，經(jīng)鉗道進(jìn)出的長(zhǎng)鉗操作，真的可以幫你解決非常多的困難——但這仍然是單手操作系統(tǒng)：你進(jìn)鉗子的時(shí)候就不能進(jìn)其他器械；同樣，對(duì)位于縱膈面的病變，你如果選擇側(cè)胸壁進(jìn)鏡，可能就只有望“泡”興嘆，而鞭長(zhǎng)莫及！</h3><h3>其次是體位：同樣，對(duì)于縱膈面的病變，若選擇健側(cè)臥位，那么，除非有隔山打炮的神功，否則，就只有隔肺猜泡的份了——很可能，我們連大泡的影子都見(jiàn)不到！</h3><h3>總結(jié)一下：如果我們想用盡可能少的孔，處理盡可能多處的病變，在選擇體位和進(jìn)鏡點(diǎn)時(shí)要盡可能兼顧多處病變。</h3> <h3>第二個(gè)“點(diǎn)”是如何降低廣泛燒灼的漏氣風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題：“APC plus”“必勝訣”其中有兩句：燒灼務(wù)徹底，敷膠需完整！</h3><h3>大泡的燒灼標(biāo)準(zhǔn)是“反煎蛋??征”（中間凹陷、深褐，外周平展、灰白）——燒灼力道要力透泡壁直達(dá)基底，使之發(fā)生不可逆性破壞并與之黏連！</h3><h3>其次是敷膠：我們所用醫(yī)用膠雖然安全（無(wú)毒），但就其所要達(dá)到的目的（術(shù)中止血和粘合組織）而言，很可能是失敗的發(fā)明：這種膠在濕潤(rùn)的組織表面粘合力很差，但在完全干燥和粗糙的表面，確粘合力卻非常強(qiáng)大——而這正是我們APC燒灼所能滿足的。但是，即使如此，在大泡較大，燒灼較重時(shí)，燒灼面可能過(guò)于粗糙，甚至形成孔隙，單次（層）敷膠未必能完全避免術(shù)后漏氣，因此，謹(jǐn)慎起見(jiàn)，建議多層敷膠（2～3次）。敷膠的另一難點(diǎn)是那些背對(duì)我們或垂直面對(duì)我們的燒灼面，做到滿意敷膠比較困難，可嘗試“緩滴快滲”和脈沖式“短推直噴”。</h3><h3>敷膠后的“注水驗(yàn)證”，為漏氣風(fēng)險(xiǎn)較大的操作之必要程序：當(dāng)然，通常也只有硬鏡（可以長(zhǎng)鉗輔助壓肺）可以做到，軟鏡條件下，注水后肺就浮起來(lái)了，而導(dǎo)致驗(yàn)證失?。ǔ橇硇虚_(kāi)口再進(jìn)器械）。</h3> <h3>第三個(gè)“點(diǎn)”是燒灼和敷膠后局部追加“粘合劑”或“固化劑”，通常在“驗(yàn)證”后進(jìn)行。理論上具有進(jìn)一步減少術(shù)后漏氣和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)之預(yù)期，并與目前SP病因與機(jī)制研究、相關(guān)指南（聲明）推薦及外科治療實(shí)踐相一致。</h3> <h3>較為精準(zhǔn)的“固化劑”噴涂是這樣的。下面是病例。</h3> <h3>肺尖部的一簇大泡大約有5～6個(gè)，可惜沒(méi)有拍下來(lái)。</h3><h3>接下來(lái)的許多簇大泡都是若干個(gè)，可以想見(jiàn)：這是一場(chǎng)痛快淋漓的“屠戮”狂歡——如此多的大泡被“APC”的“強(qiáng)大”火力所蕩平！對(duì)，要用較強(qiáng)火力——至少要用粗的氬氣導(dǎo)管。</h3> <h3>這兩張好一點(diǎn)。</h3> <h3>這個(gè)創(chuàng)面是若干個(gè)大泡殘基。</h3> <h3>這個(gè)也是。</h3> <h3>多層敷膠。</h3> <h3>黏連帶斷段和燒灼面。對(duì)面是縱膈。</h3> <h3>大泡緊靠血管。</h3> <h3>有時(shí)候，你剛燒灼好一個(gè)（簇）大泡，準(zhǔn)備敷膠，恰好切口處少量滲血從套管滴下來(lái)，落到創(chuàng)面上，此時(shí)不要怕麻煩，一定要重新以APC灼干創(chuàng)面，再行敷膠。這些黑顏色的就是滲血被灼干后的表現(xiàn)。</h3> <h3>“反煎蛋??征”。</h3> <h3>這個(gè)大泡下去后形成很大的凹陷，像一個(gè)火山口——小心！一定要對(duì)基底反復(fù)燒灼，力透泡壁！且敷膠要有耐心，等底下一層干了，再敷第二層……</h3> <h3>如果膠流到別處，粘住別的器官或組織怎么辦？——很簡(jiǎn)單：敷膠前讓周邊組織保持濕潤(rùn)，這樣，即使不小心粘上了，也很容易分離！</h3> <h3>術(shù)后影像學(xué)比對(duì)幾乎是完美的 。</h3> <h3>右上肺的小孔是引流管斷面。</h3> <h3>就到這里吧。</h3><h3>這幾天對(duì)“一鏡加一針”（巨型大泡減容術(shù)）又有新體會(huì)，但明天將飛往馬德里參加ERS年會(huì)了，國(guó)慶節(jié)后再見(jiàn)吧 。</h3><h3>節(jié)國(guó)慶節(jié)安康、幸福！祝福神州！祝福同胞！祝福同道老師、朋友！</h3><h3><br></h3>