<p class="ql-block"> 病史:</p><p class="ql-block"> 患者老年女性，60歲。6年前發(fā)現(xiàn)血糖高，達(dá)9mmmol/L。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為2型糖尿病，給予二甲雙胍治療。1月后復(fù)查血糖仍8mmol/L以上，遂加服格列齊特治療。又1月后復(fù)查血糖仍8mmol/L以上。遂到另一家醫(yī)院就診，考慮兩種口服降糖藥，血糖還不達(dá)標(biāo)，于是開始胰島素治療，諾和靈30R用量達(dá)早16u，晚14u，6年來血糖在8mmol/L以上，甚至更高。</p><p class="ql-block"> 病史特點(diǎn):</p><p class="ql-block"> 先基礎(chǔ)用藥二甲雙胍，單藥治療控制不佳，加用磺脲類格列齊特。兩種藥聯(lián)合應(yīng)用仍控制不佳，開始預(yù)混胰島素2次/日治療。整個(gè)治療過程完全符合2型糖尿病指南。但結(jié)果不理想。</p> <h3>2017年中國(guó)2型糖尿病診療指南:</h3> <h3> 分析:</h3><h3> 初發(fā)2型糖尿病，血糖在10mmol/L及以下，不是很高。試想這種情況即使不用任何藥物，單獨(dú)飲食控制，加強(qiáng)鍛煉，很多患者就可達(dá)標(biāo)。為什么該患者從單藥到聯(lián)合胰島素血糖未達(dá)標(biāo)？</h3><h3> <font color="#ed2308">血糖不達(dá)標(biāo)，在更換方案之前，首先要對(duì)原來的方案進(jìn)行評(píng)估。</font></h3><h3> 仔細(xì)詢問病史，該患者單獨(dú)應(yīng)用二甲雙胍治療期間，飲食控制不合理，只是不吃甜食，總量沒減少。醫(yī)生只憑患者自己說吃的不多不行。此種情況下，應(yīng)該嚴(yán)格糖尿病飲食，繼續(xù)二甲雙胍治療，也可加用α糖苷酶抑制劑及噻唑烷二酮類等非胰島素促泌劑(當(dāng)時(shí)沙格列汀及達(dá)格列凈等新型藥物尚未出現(xiàn))，不應(yīng)該加格列齊特等促泌劑及胰島素治療。</h3><h3> 加用格列齊特后，患者出現(xiàn)過饑餓出汗等低血糖癥狀，通過增加飲食攝入消除了癥狀。但體重也有增加。此時(shí)應(yīng)該去掉格列齊特，同時(shí)減少飲食。由于沒有正確評(píng)估血糖未達(dá)標(biāo)的原因，套用指南給予胰島素治療。結(jié)果是患者6年來血糖未達(dá)標(biāo)，且體重較前增加很多。</h3><h3><br></h3><h3> 根據(jù)上述情況，評(píng)估為患者飲食多了，胰島素多了。治療方向是減少飲食，減胰島素。</h3><h3> 治療過程:</h3><h3> ★飲食指導(dǎo)</h3><h3> ★二甲雙胍</h3><h3> ★諾和靈30R 早10u,晚6u（原劑量16u 14u）。</h3><h3> ★其他治療</h3><h3> 期間出現(xiàn)低血糖，測(cè)的血糖3.5mmol/L，隨即停用胰島素。最后，患者僅用二甲雙胍單藥降糖，空腹血糖5mmol/L左右，餐后8mmol/L左右。達(dá)到理想控制。</h3><h3> 體會(huì):</h3><h3> 指南是大原則，大方向。<font color="#ed2308">要正確解讀指南，不能套用指南</font>，再結(jié)合患者具體情況，做出正確的個(gè)體方案。每次按照指南更改方案前，要對(duì)方案做出正確評(píng)估。</h3>