疼痛科常見(jiàn)鎮(zhèn)痛藥及注意事項(xiàng) 天堂鎮(zhèn)衛(wèi)生院 劉小虎華銳傳統(tǒng)中藏醫(yī)外治室 <h3>用于治療疼痛的藥物很多，在現(xiàn)代疼痛學(xué)領(lǐng)域中，常用的疼痛治療藥物有：麻醉性鎮(zhèn)痛藥、解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥、局部麻醉藥、神經(jīng)破壞藥、糖皮質(zhì)激素以及一些其它藥物。<br></h3><h3>一、麻醉性鎮(zhèn)痛藥</h3><h3>定義：通過(guò)激動(dòng)阿片受體產(chǎn)生強(qiáng)烈的鎮(zhèn)痛作用，連續(xù)使用易產(chǎn)生耐受性和成癮性的藥物稱為麻醉性鎮(zhèn)痛藥</h3><h3>1、 嗎啡</h3><h3>嗎啡通過(guò)激動(dòng)體內(nèi)阿片受體而產(chǎn)生強(qiáng)烈的鎮(zhèn)痛作用，肌注后15～30min起效，45～90min產(chǎn)生最大效應(yīng)，鎮(zhèn)痛作用時(shí)間為4～6h。</h3><h3>嗎啡的劑型最多，除普通的片劑、膠囊和針劑外，還有控緩釋片、高濃度口服液、栓劑等。嗎啡的給藥途徑也最多，可經(jīng)皮、口腔、鼻、胃腸道、直腸、靜脈、肌肉和椎管內(nèi)給藥。</h3><h3>嗎啡主要用于急性劇烈性疼痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛和癌性止痛，成人每次5～l0mg。肌注或靜脈注射用于急性劇烈性疼痛。用于術(shù)后和癌性鎮(zhèn)痛時(shí)，常通過(guò)硬膜外腔或靜脈給藥，可單次給藥或使用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)給藥。此外，嗎啡還有明顯的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)咳作用。</h3><h3>嬰兒、孕產(chǎn)婦、哺乳婦、嚴(yán)重肝功能不全者，以及慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘、肺心病、顱內(nèi)高壓、顱腦損傷患者禁用嗎啡。</h3><h3>2、 芬太尼</h3><h3>芬太尼為人工合成的苯基哌啶類麻醉性鎮(zhèn)痛藥，通過(guò)激動(dòng)阿片受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。芬太尼屬于強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效力為嗎啡的80～100倍。其藥理特點(diǎn)是起效快，時(shí)效短，副作用小。肌肉注射15min起效，作用時(shí)間1～2h。芬太尼在疼痛治療中主要用于術(shù)后鎮(zhèn)痛和癌性止痛，常通過(guò)硬膜外腔或靜脈連續(xù)給藥，適合用鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行病人自控鎮(zhèn)痛。近年來(lái)推出的芬太尼透皮貼劑，使用方便，鎮(zhèn)痛效果確切，每片貼劑能提供持續(xù)的鎮(zhèn)痛作用，尤其適用于癌痛的治療。</h3><h3>芬太尼還有許多衍生物，如舒芬太尼、阿芬太尼和瑞芬太尼。這些新一代的芬太尼制劑具有鎮(zhèn)痛效能更強(qiáng)，作用時(shí)間更短，清除率更快，對(duì)呼吸、循環(huán)和肝腎功能影響更小等特點(diǎn)，已在臨床上廣泛應(yīng)用。</h3><h3>二、局部麻醉藥</h3><h3>局部麻醉藥通過(guò)阻斷神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)而起局部麻醉作用，主要用于神經(jīng)阻滯療法。臨床上使用的局部麻醉藥種類較多，常用的有利多卡因、布比卡因和羅哌卡因。</h3><h3>1、 利多卡因</h3><h3>利多卡因是酰胺類局部麻醉藥，其藥理特點(diǎn)是穿透力強(qiáng)，彌散性好，起效快，局部注射后3～5 min起效，作用時(shí)間短，約為45～60 min。</h3><h3>利多卡因用于神經(jīng)阻滯療法，可治療各種急慢性疼痛，如頭痛、頸肩痛、胸背痛和腰腿痛等。利多卡因可局部注射，也可通過(guò)椎管內(nèi)給藥，給藥濃度、劑量和次數(shù)應(yīng)根據(jù)所治疾病來(lái)定。</h3><h3>利多卡因用于治療疼痛性疾病的機(jī)制是鎮(zhèn)痛而不是麻醉，因此，利多卡因的濃度和劑量應(yīng)適當(dāng)減少。注入過(guò)快或劑量過(guò)大時(shí)，病人可出現(xiàn)頭昏、眼花、耳鳴、寒戰(zhàn)，甚至發(fā)生局麻藥中毒反應(yīng)，應(yīng)警惕。</h3><h3>Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、肝功能不全、休克患者禁用。腎功能不全患者慎用。</h3><h3>2、布比卡因</h3><h3>布比卡因?yàn)轷０奉惥植柯樽硭?，其特點(diǎn)是麻醉起效慢，但效能強(qiáng)，作用時(shí)間長(zhǎng)。布比卡因的麻醉作用和毒性均比利多卡因強(qiáng)4倍。神經(jīng)阻滯后5～10 min起效，作用時(shí)間可達(dá)5～6h。</h3><h3>布比卡因在神經(jīng)阻滯療法中主要通過(guò)骶管或硬膜外腔給藥，常用于慢性疼痛的治療、術(shù)后鎮(zhèn)痛以及癌性止痛。目前常通過(guò)硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛(PCEA)用于手術(shù)后的鎮(zhèn)痛以及癌性止痛。</h3><h3>布比卡因的不良反應(yīng)少，偶可發(fā)生中毒反應(yīng)，尤其是經(jīng)骶管腔給藥時(shí)，應(yīng)警惕，嚴(yán)重時(shí)可致心搏驟停。對(duì)酰胺類局麻藥過(guò)敏的病人禁用布比卡因。</h3><h3>3、 羅哌卡因</h3><h3>羅哌卡因是一種新型的長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥，它是第一個(gè)以純單旋的同分異構(gòu)體形式制成的局麻藥。</h3><h3>羅哌卡因起效時(shí)間約為10min，作用維持時(shí)間為4～5h。</h3><h3>最大的特點(diǎn)是對(duì)感覺(jué)神經(jīng)纖維的阻滯優(yōu)于對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維，低濃度(0.2%)時(shí)產(chǎn)生感覺(jué)神經(jīng)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的分離阻滯，即此時(shí)羅哌卡因主要是阻滯感覺(jué)神經(jīng)產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛作用，而對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的影響極小或無(wú)，患者術(shù)后即可進(jìn)行四肢運(yùn)動(dòng)。</h3><h3>羅哌卡因的毒性比布比卡因小，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的潛在毒性低，耐受性好，是一種較為安全的局部麻醉藥，但注入血管時(shí)，也可發(fā)生毒性反應(yīng)。</h3><h3>對(duì)酰胺類局麻藥過(guò)敏的病人應(yīng)禁用。嚴(yán)重肝功能不全、孕婦、12歲以下的兒童應(yīng)慎用。</h3><h3>三、糖皮質(zhì)激素</h3><h3>糖皮質(zhì)激素的藥理作用廣泛，具有抗炎、免疫抑制、抗毒素、抗休克作用以及能對(duì)代謝、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血液和造血系統(tǒng)等產(chǎn)生影響。疼痛治療中主要是利用其抗炎和免疫抑制作用。糖皮質(zhì)激素種類較多，主要介紹常用的地塞米松和曲安奈德。</h3><h3>1、地塞米松</h3><h3>為糖皮質(zhì)激素的長(zhǎng)效制劑，肌注后8h達(dá)血漿高峰濃度，作用時(shí)間為3日。</h3><h3>地塞米松主要用于炎癥性疼痛，如各種關(guān)節(jié)炎，軟組織炎癥；免疫性疼痛，如各種結(jié)締組織炎，筋膜炎以及創(chuàng)傷性疼痛，如創(chuàng)傷、扭傷、勞損等。地塞米松可局部注射，亦可經(jīng)關(guān)節(jié)腔，硬膜外腔，骶管腔給藥。</h3><h3>地塞米松的不良反應(yīng)較多，長(zhǎng)期或大量使用可引起肥胖，高血壓，胃和十二指腸潰瘍(甚至出血和穿孔)，骨質(zhì)疏松，水鈉潴留以及精神異常等。</h3><h3>腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、潰瘍病、糖尿病、高血壓病、骨質(zhì)疏松癥、精神病、嚴(yán)重感染、孕婦應(yīng)禁用地塞米松。</h3><h3>2、曲安奈德</h3><h3>曲安奈德為超長(zhǎng)效的糖皮質(zhì)激素。曲安奈德的特點(diǎn)是藥理作用強(qiáng)，效力比可的松強(qiáng)20～30倍，抗過(guò)敏和抗炎作用強(qiáng)而持久，肌注后數(shù)h內(nèi)起效，經(jīng)1～2日達(dá)最大效應(yīng)，作用可維持2～3周，是目前藥效最長(zhǎng)的糖皮質(zhì)激素。</h3><h3>曲安奈德除可出現(xiàn)與地塞米松一樣的不良反應(yīng)外，部分病人還可出現(xiàn)全身蕁麻疹、支氣管痙攣、月經(jīng)紊亂、視力障礙等。孕婦不宜久用。病毒性、結(jié)核性或化膿性眼病患者應(yīng)禁用。曲安奈德不能用于靜脈注射。</h3><h3>四、解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥</h3><h3>解熱鎮(zhèn)痛藥和抗炎鎮(zhèn)痛藥統(tǒng)稱解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥，這類藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)和抗炎作用機(jī)制與腎上腺皮質(zhì)激素不同，又稱為非甾體抗炎藥(NSAIDs)。解熱鎮(zhèn)痛藥與抗炎鎮(zhèn)痛藥又有所區(qū)別，前者的特點(diǎn)是解熱作用突出，后者則是抗炎作用較強(qiáng)。</h3><h3>1、阿司匹林</h3><h3>阿司匹林,又名乙酰水楊酸，通過(guò)抑制體內(nèi)前列腺素的合成而產(chǎn)生解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕和抗血小板聚集作用?？诜o藥約30 min起效，作用時(shí)間為3～5h。</h3><h3>主要用于伴有炎癥反應(yīng)的慢性疼痛，如頭痛、肌肉與骨骼疼痛、神經(jīng)痛等。對(duì)于急性炎癥性疼痛，能控制其炎癥的滲出過(guò)程，改善炎癥的癥狀，但不能改變疾病的進(jìn)程，也不能預(yù)防肉芽組織及瘢痕的形成。此外是治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)典藥物，能迅速消炎、鎮(zhèn)痛，減輕或延緩關(guān)節(jié)損傷的發(fā)展。</h3><h3>不良反應(yīng)較多，最常見(jiàn)的是胃腸道反應(yīng)，可引起食欲不振、惡心、嘔吐、消化道潰瘍和出血等。對(duì)血液系統(tǒng)、肝腎功能亦有一定的影響，可抑制凝血酶原的合成，延長(zhǎng)出血時(shí)間；能使轉(zhuǎn)氨酶升高，肝細(xì)胞壞死以及造成腎功能的損害。此外，阿司匹林還可引起水楊酸反應(yīng)和瑞氏綜合征。</h3><h3>2、布洛芬</h3><h3>布洛芬，又名異丁苯丙酸，為苯丙酸類非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥，是通過(guò)抑制前列腺素的合成而產(chǎn)生抗炎、抗風(fēng)濕及解熱鎮(zhèn)痛作用。服藥后1～2h血藥濃度達(dá)峰值，作用時(shí)間為2h。布洛芬主要用于炎癥性疼痛的治療，其它全身性疼痛也可使用，但用于治療痛風(fēng)時(shí)，只起消炎、鎮(zhèn)痛作用，并不能糾正高尿酸血癥。</h3><h3>過(guò)敏體質(zhì)者、孕婦、哺乳期婦女、哮喘患者應(yīng)禁用。有消化道潰瘍病史者，出血傾向者，心、肝、腎功能不全者應(yīng)慎用。</h3><h3>3、芬必得</h3><h3>芬必得是布洛芬的緩釋制劑，可有效抑制前列腺素合成酶的合成產(chǎn)生解熱、消炎、鎮(zhèn)痛作用。</h3><h3>芬必得進(jìn)入體內(nèi)后2～3h血藥濃度即達(dá)到峰值，血漿半衰期為4～5h，血藥濃度波動(dòng)較少，能維持長(zhǎng)達(dá)12h的藥效而無(wú)藥物蓄積的趨向，故服藥次數(shù)減少，早、晚各服1次即可。</h3><h3>芬必得適用于慢性疼痛性疾病的治療，如頭痛、肩周炎、腰腿痛、滑囊炎、腱鞘炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等，也可作為癌痛三階梯治療用藥。</h3><h3>4、雙氯芬酸鈉</h3><h3>雙氯芬酸鈉為苯丙酸類消炎鎮(zhèn)痛藥，其作用機(jī)制是通過(guò)抑制體內(nèi)前列腺素的合成而產(chǎn)生顯著的抗炎、抗風(fēng)濕、解熱和鎮(zhèn)痛作用。其藥理特點(diǎn)是藥效強(qiáng)，為吲哚美辛的2～2.5倍，不良反應(yīng)輕，劑量小，個(gè)體差異小。口服給藥后1～4h血藥濃度達(dá)峰值，作用時(shí)間為1～2h。</h3><h3>雙氯芬酸鈉主要用于關(guān)節(jié)炎性疼痛，如風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊椎炎、骨關(guān)節(jié)炎、脊椎關(guān)節(jié)炎等各種炎癥所致的發(fā)熱和疼痛。</h3><h3>雙氯芬酸鈉的劑型較多，有膠囊、腸溶衣片、栓劑、針劑和乳膠劑等，各種劑型均有良好的鎮(zhèn)痛效果。</h3><h3>雙氯芬酸鈉不良反應(yīng)較多，但反應(yīng)較輕，偶見(jiàn)消化道不適，皮疹、頭暈、頭痛等</h3><h3>5、選擇性COX-2抑制劑</h3><h3>NSAIDS通過(guò)抑制環(huán)氧合酶(COX)產(chǎn)生藥理作用，COX催化花生四烯酸合成前列腺素。前列腺素參與內(nèi)穩(wěn)態(tài)作用多個(gè)環(huán)節(jié)。兩種COX同功酶：CON-l是結(jié)構(gòu)酶，COX-2是機(jī)體內(nèi)出現(xiàn)炎癥介質(zhì)后誘導(dǎo)產(chǎn)生的。重要區(qū)別在于第523位氨基酸，COX-2為分子量較小的纈氨酸，使高選擇性的COX-2抑制劑可與該酶的分支側(cè)通道結(jié)合。人們研制出可與COX-2酶活性位點(diǎn)結(jié)合而不與COX-1柱狀結(jié)合部位結(jié)合的藥物。</h3><h3>高選擇COX-2抑制劑不宜長(zhǎng)期使用，但可用于手術(shù)后疼痛的治療。除了鎮(zhèn)痛作用，它們還能抑制細(xì)胞活素的產(chǎn)生，可能改善術(shù)后和創(chuàng)傷后的轉(zhuǎn)歸。</h3><h3>五、其他鎮(zhèn)痛藥</h3><h3>1、曲馬多</h3><h3>為人工合成的非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛作用機(jī)制與阿片類藥不完全相同，故列為非麻醉性鎮(zhèn)痛藥。具有獨(dú)特的雙重鎮(zhèn)痛機(jī)制，即兼有弱阿片和非阿片兩種性質(zhì)。弱阿片機(jī)制是指曲馬多為阿片受體的完全激動(dòng)劑，但親和力低，僅為嗎啡的1／6000。其非阿片機(jī)制則是指其具有通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)(去甲腎上腺素和5-羥色胺)的釋放和吸收，從而增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)疼痛的下行傳導(dǎo)抑制作用。</h3><h3>曲馬多的鎮(zhèn)痛作用較弱，鎮(zhèn)痛效價(jià)為嗎啡的l/10，但鎮(zhèn)痛作用時(shí)間長(zhǎng)，其特點(diǎn)是治療量不抑制呼吸，不影響心血管系統(tǒng)，也無(wú)致平滑肌痙攣?zhàn)饔茫粫?huì)引起便秘及排尿困難。</h3><h3>主要用于中等程度的各種急性疼痛及手術(shù)后疼痛，劑型有膠囊、針劑、滴劑、栓劑以及緩釋片劑；成人每次50～100mg，每天2次或3次，一日用量不應(yīng)超過(guò)400mg。對(duì)呼吸抑制作用弱，尤適用于老年人和嬰幼兒的鎮(zhèn)痛；此外，曲馬多也可以作為癌痛三階梯治療方案的選用藥物。</h3><h3>2、維生素B12</h3><h3>維生素B12，又名氰鈷胺，為細(xì)胞合成核苷酸的重要輔酶。生理功能有：參與體內(nèi)甲基轉(zhuǎn)換反應(yīng)以及四氫葉酸的再利用，促進(jìn)核酸合成；促進(jìn)琥珀酰輔酶A的生成，保持有髓神經(jīng)纖維的完整功能；促進(jìn)脂肪和蛋白質(zhì)的代謝，具有修復(fù)神經(jīng)髓鞘、促進(jìn)神經(jīng)再生等作用。肌肉注射后1h血漿濃度達(dá)高峰，作用時(shí)間約8h。</h3><h3>主要用于神經(jīng)性疼痛的治療，成人用量為每次0.5～1.0mg，亦為加入到疼痛治療復(fù)合液中使用，可局部注射、關(guān)節(jié)腔注射或硬膜外腔給藥。</h3><h3>維生素B12可引起過(guò)敏性反應(yīng)，使用時(shí)應(yīng)注意。維生素B12不能靜脈給藥。</h3>