我院完成一例超時(shí)間窗急性腦梗死急診介入治療傅建秋 <h3>正月，按往常正是探親訪友的時(shí)候，但今年是個(gè)特例，為積極做好新型冠狀病毒防控工作，我市醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)已經(jīng)取消放假，全員在崗。</h3><h3>11時(shí)許一個(gè)急性腦梗死病人入院。</h3> <h3 style="font-size: 16px; max-width: 100%; color: rgb(51, 51, 51); font-family: -apple-system-font, BlinkMacSystemFont, "Helvetica Neue", "PingFang SC", "Hiragino Sans GB", "Microsoft YaHei UI", "Microsoft YaHei", Arial, sans-serif; letter-spacing: 0.544px; text-align: justify; white-space: normal; line-height: 1.75em; overflow-wrap: break-word !important;"><span style="max-width: 100%; color: rgb(0, 0, 0); overflow-wrap: break-word !important;">男患，66歲，因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體無力，言語不利28小時(shí)”入院。既往高血壓病史，2019年4月8月先后2次腦梗死，右側(cè)偏癱，經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)，肌力恢復(fù)至5-級(jí)，生活完全自理。</span></h3><p style="max-width: 100%; clear: both; min-height: 1em; color: rgb(51, 51, 51); font-family: -apple-system-font, BlinkMacSystemFont, "Helvetica Neue", "PingFang SC", "Hiragino Sans GB", "Microsoft YaHei UI", "Microsoft YaHei", Arial, sans-serif; letter-spacing: 0.544px; text-align: justify; white-space: normal; overflow-wrap: break-word !important;"><span style="max-width: 100%; color: rgb(0, 0, 0); font-size: 16px; overflow-wrap: break-word !important;"><br style="max-width: 100%; overflow-wrap: break-word !important;"></span></h3><h3 style="font-size: 16px; max-width: 100%; color: rgb(51, 51, 51); font-family: -apple-system-font, BlinkMacSystemFont, "Helvetica Neue", "PingFang SC", "Hiragino Sans GB", "Microsoft YaHei UI", "Microsoft YaHei", Arial, sans-serif; letter-spacing: 0.544px; text-align: justify; white-space: normal; line-height: 1.75em; overflow-wrap: break-word !important;"><strong style="max-width: 100%; overflow-wrap: break-word !important;"><span style="max-width: 100%; color: rgb(0, 0, 0); overflow-wrap: break-word !important;">入院查體：</span></strong><span style="max-width: 100%; color: rgb(0, 0, 0); overflow-wrap: break-word !important;">血壓180/100mmHg，神志清楚，不完全性運(yùn)動(dòng)性失語，右側(cè)中樞性面癱，右上肢肌力3級(jí)，右下肢幾級(jí)3-—0級(jí)，右側(cè)肌張力增高，右側(cè)病理征（+）。NIHSS：6分。</span></h3><h3><span style="max-width: 100%; color: rgb(0, 0, 0); overflow-wrap: break-word !important;"><br></span></h3> <h3>門診顱腦CT:左側(cè)額頂葉多發(fā)低密度影</h3> <h3>2019年4月頭頸CTA:左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部中-重度狹窄（紅色箭頭）；右側(cè)椎動(dòng)脈開口狹窄（白色箭頭）。</h3> <h3 style="text-align: center;"><b>初步診斷</b></h3><h3>1、腦梗死（左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，大動(dòng)脈粥樣硬化型）</h3><h3>2、左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄</h3><h3>3、右側(cè)椎動(dòng)脈開口狹窄</h3><h3>4、高血壓病3級(jí)（極高危）</h3> <p style="text-align: center;"><b>治療過程</b></h3><h3> 入院后給予雙聯(lián)抗血小板，他汀降脂穩(wěn)定斑塊、尤瑞克林改善側(cè)支循環(huán)治療。</h3><h3> 入院后3小時(shí)右側(cè)肢體無力加重，下降至2-—0級(jí)。NIHSS：9分。急診完善MRI檢查。<br></h3> <h3>DWI示:左側(cè)額、頂多發(fā)梗死</h3> <h3>TOF—MRA示:左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，左側(cè)大腦中動(dòng)脈及大腦前動(dòng)脈未見顯影。</h3> <p style="text-align: center;"><b>分析</b></h3><h3>1、發(fā)病機(jī)制考慮左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈慢性狹窄基礎(chǔ)上急性閉塞，前后交通代償不良，導(dǎo)致左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)的低灌注性梗死；</h3><h3>2、患者癥狀經(jīng)藥物治療下仍持續(xù)進(jìn)展，且仍有繼續(xù)加重風(fēng)險(xiǎn)；</h3><h3>3、患者M(jìn)RI提示梗死病灶較小，臨床癥狀重，存在臨床與影像的錯(cuò)配，可能有較多可挽救的半暗帶。</h3><h3> 向患者家屬交代病情及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)后備行急診介入治療。</h3> <h3>左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部閉塞（白色箭頭），頸外動(dòng)脈通過眼動(dòng)脈代償頸內(nèi)動(dòng)脈供血（紅色箭頭）；</h3> <h3>右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影提示前交通動(dòng)脈未開放。</h3> <h3>左側(cè)椎動(dòng)脈造影:左側(cè)后交通少許代償左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈供血（白色箭頭），左側(cè)大腦后動(dòng)脈通過腦膜支部分代償左側(cè)大腦中動(dòng)脈下干供血（紅色箭頭）。</h3> <p style="text-align: center;"><b>手術(shù)經(jīng)過</b></h3><p style="text-align: left;">8F導(dǎo)引導(dǎo)管置于左側(cè)頸總動(dòng)脈上段，PT導(dǎo)絲在微導(dǎo)管輔助下多次嘗試通過左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部閉塞處失敗，反復(fù)調(diào)整導(dǎo)引導(dǎo)管位置及方向后，導(dǎo)絲順利通過閉塞段，微導(dǎo)管跟進(jìn)至C2段。</h3> <h3>微導(dǎo)管冒煙證實(shí)位于真腔，遠(yuǎn)端血管管腔正常。<br></h3> <h3>交換手法退出微導(dǎo)管，沿微導(dǎo)絲送入5mm Spider保護(hù)傘，不得不贊一下這款保護(hù)傘通過性，通過閉塞段的時(shí)候毫無阻力，在巖骨垂直部釋放保護(hù)傘。</h3> <h3>接下來就是球擴(kuò)了，沒得挑，手頭只有一個(gè)5×30球囊，可能不夠長。球囊定位后擴(kuò)張，因?yàn)榛颊吆粑群艽?，第一次球擴(kuò)時(shí)隨著患者呼吸，球囊下移，這時(shí)球囊近端先充盈，球囊滑下來了，遠(yuǎn)端沒擴(kuò)到，這時(shí)也感到無奈，如果有個(gè)40mm的球囊就不會(huì)這么費(fèi)事了。</h3> <h3>第二次上球囊，想把球囊送高些，但是阻力很大，可能球囊遠(yuǎn)端頂住斑塊了，球囊上不去，反而把導(dǎo)引導(dǎo)管往下頂了，幸好導(dǎo)引導(dǎo)管沒有掉太多。</h3> <h3>再次調(diào)整導(dǎo)引導(dǎo)管位置，導(dǎo)引導(dǎo)管送到頸內(nèi)動(dòng)脈開口處，加強(qiáng)支撐，球囊終于送上去了，再次球擴(kuò)。</h3> <h3>球擴(kuò)后造影提示成形良好，保護(hù)傘內(nèi)有個(gè)血栓影（紅色箭頭），還有一個(gè)血栓掉頸外動(dòng)脈了（白色箭頭）。</h3> <h3>回看球擴(kuò)的錄像，應(yīng)該是球囊下滑，閉塞近端的血栓被擠下來（紅色箭頭），好在是頸外動(dòng)脈，對功能沒有影響。</h3> <h3>問題來了:支架是急診植入還是擇期在放？</h3><h3>基于以下幾點(diǎn)原因，還是決定急診支架植入:</h3><h3>1、原閉塞處血栓較多，頸外一個(gè)，保護(hù)傘內(nèi)也有血栓，不知道是否還有殘余的血栓，如果不把支架貼上去，有發(fā)生血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)；</h3><h3>2、原閉塞處球擴(kuò)了2次，內(nèi)膜損傷，有形成血栓風(fēng)險(xiǎn)；</h3><h3>3、如果擇期再放支架，到時(shí)候又要用一個(gè)保護(hù)傘，治療費(fèi)用會(huì)增加不少。</h3> <h3>上替羅非班，靜脈負(fù)荷并持續(xù)維持。</h3><h3>上支架，手頭只有一個(gè)8-40 Precise，如果有9的會(huì)更好。</h3> <h3>支架釋放后冒煙，左側(cè)前向血流不好（忘記存圖了??????），不要慌！冷靜！考慮是保護(hù)傘被血栓堵了，這時(shí)候也不敢造影了，怕把血栓沖跑。</h3> <h3>迅速收傘，上保護(hù)傘回收鞘后采用半回收的方法收傘，果然傘體里兜住一塊暗紅色堅(jiān)韌的血栓。<br></h3> <h3>再次造影提示血管完美再通，無殘余狹窄，顱內(nèi)血管顯影良好，未見逃逸的血栓，查體、撤臺(tái)！</h3> <h3>術(shù)后即刻復(fù)查CT，少許造影劑滲出，未見出血。</h3> <p style="text-align: center;"><b>術(shù)后轉(zhuǎn)歸</b></h3><p style="text-align: left;"><br></h3> <h1 style="text-align: center;"><b>小結(jié)</b></h1><h3>1、該病例，在上保護(hù)傘后，可以嘗試用導(dǎo)引導(dǎo)管抵近閉塞處抽吸，或許能減少血栓脫落；</h3><h3>2、盡管發(fā)病超過24小時(shí)，經(jīng)過評估，如果有較多的半暗帶，特別是低灌注機(jī)制的，介入開通閉塞的血管，可能還是獲益的；</h3><h3>3、基層醫(yī)院沒有CTP、MISTAR、RAPID軟件情況下，如果能急診MRI評估也是不錯(cuò)的辦法。</h3>