一例腦血管病的治療歷程

付增彬

頭頸部血管狹窄是導(dǎo)致腦血管事件的主要原因。腦梗死不是單純腦血管的狹窄所致，可能在頸部血管，所有腦血管病人都不能忽視頸部血管的篩查。同時應(yīng)注重“腦心同治”，很多腦血管病患者可能合并心血管疾患，同時也應(yīng)注意心血管病的篩查。患者男性 71歲 主訴:發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄5天。 現(xiàn)病史:緣于入院前5天因前列腺增生癥擬行前列腺電切術(shù)，術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄，為進(jìn)行頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄而就診。 入院查頸動脈彩超、頭頸部CTA發(fā)現(xiàn)：雙側(cè)頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄、右側(cè)椎動脈起始部重度狹窄。 追問病史：近3年來間斷發(fā)作視物模糊，持續(xù)約2-3分鐘可緩解，視物模糊無規(guī)律性。 既往史：既往2013年行心臟冠脈支架置入術(shù)，術(shù)后未規(guī)律復(fù)查及口服藥物。 個人史：否認(rèn)煙酒藥物及特殊飲食嗜好。 入院查體：神經(jīng)系統(tǒng)無陽性定位體征。 <strike></strike> 頸動脈彩超發(fā)現(xiàn)頸動脈重度狹窄（見下圖）頭頸部CTA：雙側(cè)頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄，右側(cè)椎動脈重度狹窄。（如下圖）核磁共振平掃及灌注，未發(fā)現(xiàn)新發(fā)腦梗死。核磁共振灌注掃描CBF發(fā)現(xiàn)雙側(cè)額顳葉低灌注表現(xiàn)。見下圖患者既往有冠脈支架植入病史，復(fù)查冠脈CTA了解冠脈情況：如下圖腦血管造影了解腦血管代償情況?？梢娪覀?cè)頸內(nèi)動脈起始部為重度狹窄，表現(xiàn)為閉塞前病變。右側(cè)頸總動脈造影可見顱內(nèi)段右側(cè)大腦前動脈未見顯影。且頸外動脈比頸內(nèi)動脈顯影早。右側(cè)鎖骨下動脈造影可見右側(cè)椎動脈起始部重度狹窄右側(cè)鎖骨下動脈造影可見V4段中度狹窄并可見經(jīng)后交通動脈向前循環(huán)代償供血進(jìn)行左側(cè)頸總動脈造影，可見左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄。左側(cè)頸總動脈造影，顱內(nèi)段可見經(jīng)前交通動脈向右側(cè)大腦前動脈、大腦中動脈代償供血。左側(cè)頸總動脈造影側(cè)位。左側(cè)鎖骨下動脈造影可見左側(cè)椎動脈起始部重度狹窄閉塞前表現(xiàn)，并可見頸升動脈經(jīng)肌支匯合代償。在進(jìn)行腦血管造影后，程建業(yè)主任組織大家進(jìn)行討論，把各個問題逐一考慮和探討。多發(fā)性血管狹窄，如何進(jìn)行治療最安全？ a.該患者左側(cè)椎動脈長段纖細(xì)，幾乎閉塞，治療開通困難，而且風(fēng)險極大，所以決定不予以治療。右側(cè)椎動脈優(yōu)勢，僅有起始部局限性狹窄，有治療價值，可以支架植入； b.雙側(cè)頸內(nèi)動脈起始部的狹窄亦為重度狹窄，表現(xiàn)為閉塞前病變，均有治療價值，此兩處病變可以進(jìn)行支架植入，亦可頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，此兩處病變?nèi)绻瑫r植入支架，由于患者心率偏慢，平常60多次/分，可能導(dǎo)致患者頸動脈竇刺激心率血壓進(jìn)一步下降，術(shù)后難以維持血壓及心率。 c.如果兩側(cè)頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，有可能在術(shù)中阻斷血流時間較長，其他血管不能進(jìn)行血流代償，導(dǎo)致腦血管事件發(fā)生，可致偏癱失語等，甚至出現(xiàn)后循環(huán)梗死情況。 d.如果雙側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄一側(cè)內(nèi)膜剝脫，另一側(cè)支架植入，是先進(jìn)行內(nèi)膜剝脫，還是先進(jìn)行支架植入呢？頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄支架植入術(shù)相對快捷，血流阻斷時間短，對顱內(nèi)缺血影響較輕，應(yīng)該先進(jìn)行頸內(nèi)動脈支架植入術(shù)，待顱內(nèi)血流改善后，再進(jìn)行另一側(cè)頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。 e.如果進(jìn)行支架植入，是先進(jìn)行椎動脈支架植入還是先進(jìn)行頸內(nèi)動脈支架植入呢？如果先進(jìn)行頸內(nèi)動脈支架植入，可能因為支架對頸動脈竇的刺激引起心率血壓下降，如果這時右側(cè)椎開口還是重度狹窄，會導(dǎo)致后循環(huán)缺血，后循環(huán)梗塞風(fēng)險較大。所以還是要先進(jìn)行右側(cè)椎動脈起始部的球囊擴(kuò)張支架植入，隨后再進(jìn)行頸內(nèi)動脈球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)。 f.兩側(cè)的頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄，先進(jìn)行哪一側(cè)的支架植入呢？先左側(cè)還是先右側(cè)呢？左側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄較右側(cè)重，左側(cè)頸內(nèi)動脈血流速度比右側(cè)快，狹窄更嚴(yán)重，而且右側(cè)大腦前動脈供血較差，左側(cè)頸總動脈造影可見經(jīng)前交通動脈向右側(cè)大腦前動脈供血代償，所以改善左側(cè)頸內(nèi)動脈的供血可代償整個顱內(nèi)供血要多一些。 經(jīng)過一系列的討論，最終程建業(yè)主任指導(dǎo)，由高雪亮博士和付增彬副主任醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)過程順利，按預(yù)定方案，行右側(cè)椎動脈起始部重度狹窄球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)，再行左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)，二期行右側(cè)頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄手術(shù)干預(yù)。首先進(jìn)行了右側(cè)椎動脈起始部重度狹窄的球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)，應(yīng)用球擴(kuò)支架快速成型，擴(kuò)張到位，支架位置滿意，血流立即改善。在麻醉科的保駕護(hù)航下，逐步執(zhí)行下一步方案，隨即進(jìn)行左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄支架植入術(shù)，由于極重度狹窄，先應(yīng)用小球囊預(yù)擴(kuò)張后導(dǎo)入血流保護(hù)裝置，再用大球囊擴(kuò)張，擴(kuò)張滿意后，植入支架，血管狹窄明顯改善，顱內(nèi)血流灌注速度比術(shù)前明顯增快，經(jīng)前交通動脈左向右代償明顯增多。術(shù)后患者血壓心率偏低，應(yīng)用多巴胺升壓升心率治療?；颊咴V頭腦比術(shù)前清晰，視物清晰。適逢2020年“新冠肺炎”疫情，本來擬行間隔1個月進(jìn)行右側(cè)頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄二次手術(shù)，由于疫情影響，間隔了3個多月才進(jìn)行第二次手術(shù)。來院進(jìn)行復(fù)查，并擬行右側(cè)頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄手術(shù)治療，患者及家屬要求盡早手術(shù)并盡早出院，向家屬交流后可行右側(cè)頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄剝脫術(shù)或者支架植入術(shù)，支架植入術(shù)如果順利的話，可于術(shù)后4-5天出院，如果進(jìn)行頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)可能要多住院一周。經(jīng)商議后表示可先造影評估并嘗試支架植入術(shù)。造影如下：右側(cè)頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄，頸總動脈與頸內(nèi)動脈交界處有一“蹼”形成。左側(cè)頸總動脈造影可見左側(cè)頸內(nèi)動脈血流通暢。右側(cè)鎖骨下動脈造影可見右側(cè)椎動脈支架卡腰變形。造影見右側(cè)椎動脈支架內(nèi)再狹窄，和家屬溝通病情，行右側(cè)椎動脈起始部椎動脈支架球囊擴(kuò)張術(shù)，予以應(yīng)用藥物涂層球囊擴(kuò)張，擴(kuò)張后血流改善。嘗試進(jìn)行右側(cè)頸內(nèi)動脈球囊擴(kuò)張支架成形術(shù)，經(jīng)反復(fù)嘗試，微導(dǎo)絲微導(dǎo)管難以進(jìn)入右側(cè)頸內(nèi)動脈，經(jīng)和家屬溝通后予以行右側(cè)頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。上圖見術(shù)前右側(cè)頸內(nèi)動脈起始部的重度狹窄上圖所示右側(cè)頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄剝脫后狹窄解除。術(shù)后CTA可見雙側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄解除，左側(cè)為支架術(shù)后表現(xiàn)，右側(cè)為頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后表現(xiàn)。術(shù)后6天，術(shù)口愈合出院。總結(jié)： 該例患者擬行前列腺增生電切術(shù)，術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸內(nèi)動脈及后循環(huán)血管重度狹窄，如果患者進(jìn)行全麻，術(shù)中可能出現(xiàn)低血壓等血壓波動情況，可能誘發(fā)腦卒中（腦梗死），加之患者術(shù)后可能應(yīng)用止血藥物，術(shù)后自身凝血功能應(yīng)激性增強(qiáng)，更有可能導(dǎo)致腦梗死的概率增加。頸動脈彩超簡便易行，人體無害，我院患者大于50歲在全麻手術(shù)前，常規(guī)檢查頸動脈彩超，可篩查出頸動脈狹窄，防范腦血管事件的發(fā)生。 多發(fā)性腦血管狹窄，每一個狹窄處理的先后順序可能影響患者預(yù)后，血流代償以及血流動力學(xué)的改變，對患者腦供血均有影響，所以要步步為營，逐個破解。對合并雙側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄及椎動脈狹窄患者要首先改善后循環(huán)狹窄，根據(jù)血流代償情況進(jìn)行雙側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄的支架植入或者內(nèi)膜剝脫治療。在孫士江書記為領(lǐng)導(dǎo)核心的院領(lǐng)導(dǎo)班子的鼎力支持下，組建了神經(jīng)重癥科，自2019年12月成立神經(jīng)重癥以來，成功救治各種神經(jīng)重癥患者百余例，各種顱腦外傷、腦血管病手術(shù)、腦腫瘤術(shù)后等患者平穩(wěn)渡過圍手術(shù)危險期，使河北省中醫(yī)院的神經(jīng)疾患患者救治能力邁上新臺階，進(jìn)入新時代。河北省中醫(yī)院神經(jīng)外科在孫士江書記、郭登洲院長領(lǐng)導(dǎo)班子的支持下，在程建業(yè)主任的領(lǐng)導(dǎo)下，目前分為腦血管病專業(yè)組、腦腫瘤專業(yè)組、顱腦外傷專業(yè)組、脊柱及功能神經(jīng)外科組、神經(jīng)內(nèi)鏡專業(yè)組、神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)組等多個亞專業(yè)，可開展各種顱腦腫瘤、顱腦外傷、腦血管病的介入及開刀手術(shù)（血管搭橋、內(nèi)膜剝脫、動脈瘤夾閉等）、脊柱脊髓腫瘤、面肌痙攣、三叉神經(jīng)痛的微血管減壓、神經(jīng)內(nèi)鏡下顱底腫瘤切除等多種高難度手術(shù)。 河北省中醫(yī)院神經(jīng)外科電話：0311-69095611 地址：河北省石家莊市中山東路389號