無問日夜? ?守護(hù)生命 <p>——?—————————————</p><p><br></p> <p><span style="font-size: 15px;">——?————————————————</span></p><p><span style="font-size: 15px;">? 重癥醫(yī)學(xué)科，一個(gè)令人望而生畏的名字。</span></p><p><span style="font-size: 15px;"> 在醫(yī)院所有臨床科室中，它顯得更加“特殊”與“神秘”。</span></p><p><span style="font-size: 15px;"> 一墻之間，墻外是憂心焦慮的家屬，墻內(nèi)是與死神作戰(zhàn)的醫(yī)護(hù)人員和患者。</span></p><p><span style="font-size: 15px;"> 一墻之隔，是生與死的距離；一墻之間，承擔(dān)著生命不可承受的重量。</span></p><p><span style="font-size: 15px;"> 墻的內(nèi)外，是兩個(gè)迥然不同的世界。在這個(gè)半封閉的“神秘空間”工作的一群人，究竟有著怎樣鮮為人知的故事？</span></p> <p style="text-align: center;"><b style="color: rgb(57, 181, 74); font-size: 18px;"><i><u>?使命：性命相托 如履薄冰</u></i></b></p> <p><span style="font-size: 15px;"> 生命是頑強(qiáng)的，也是脆弱的。有位醫(yī)生曾講過：醫(yī)生在病人面前是強(qiáng)者，但在疾病面前也同樣是弱者。對(duì)待在死亡邊緣徘徊的脆弱生命，每一位有責(zé)任心的醫(yī)護(hù)人員都必須時(shí)刻保持高度警惕。</span></p> <p><span style="font-size: 15px;"> 6月21日的中午，ICU病房內(nèi)像往常一樣忙碌，一位患有慢性阻塞性肺疾病的中年男性患者突發(fā)呼吸困難、意識(shí)障礙由內(nèi)科轉(zhuǎn)入，危在旦夕！</span></p><p><span style="font-size: 15px;"> 入科后，患者嗜睡狀，重度憋喘貌，口唇及唇周發(fā)紺，張口深大呼吸，四肢濕冷，雙上肢撲翼樣震顫(+)。立即測(cè)生命體征：心率168次/分，呼吸34次/分，血壓：150/94mmHg,血氧飽和度波動(dòng)在32%-46%。桶狀胸，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及廣泛的哮鳴音及痰鳴音，心音低鈍，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹肌稍緊張，腸鳴音弱，雙下肢輕度凹陷性水腫，雙足背動(dòng)脈減弱，雙下肢多個(gè)腳趾末端、腳后跟可見發(fā)紺。急查血?dú)馐荆篜H7.229，PCO2 110.4mmHg，PO2 50.9mmHg，HCO3-46.56mmol/L。Ⅱ型呼吸衰竭，嚴(yán)重的呼吸性酸中毒及重度高碳酸血癥。時(shí)間就是生命，每一個(gè)生命背后都是一個(gè)家庭的幸福，挽救生命刻不容緩。</span></p> <p>——?——??——————</p> <p>——?——??——————</p> <p>——?——??——————</p> <p>——?——??———————</p> <p><span style="font-size: 15px;"> 緊急評(píng)估：患者因氣急、發(fā)紺、氧合障礙轉(zhuǎn)入，考慮基礎(chǔ)肺病致小氣道結(jié)構(gòu)毀損，呼氣過程中氣道過早陷閉，氣體無法有效呼出，功能殘氣量增加，導(dǎo)致二氧化碳潴留，已達(dá)肺性腦病階段。病情危重，需積極進(jìn)行有效的呼吸支持。此刻，在徐強(qiáng)科主任及喬麗麗護(hù)士長帶領(lǐng)下，爭分奪秒用理性、冷靜、科技、知識(shí)構(gòu)筑了患者生命最后的防線。</span></p><p><span style="font-size: 15px;"> 評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)尚可，吞咽功能良好，血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定，故行無創(chuàng)呼吸支持方式——無創(chuàng)通氣(NPPV)。</span></p> <p>——?———??——————</p> <p><span style="font-size: 15px;"> 征得患者家屬同意后立即給予間斷無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣(S/T模式)，改善肺通氣，減輕呼吸肌疲勞。加強(qiáng)解痙、平喘、霧化、化痰治療，盡快緩解患者不適癥狀。</span></p><p><span style="font-size: 15px;"> </span></p> <p><span style="font-size: 15px;"> 盡所有可能止住危重病人如瀑布一般的衰竭打擊，關(guān)鍵在于揪出源頭真兇。逐層推進(jìn)，監(jiān)測(cè)血象及感染指標(biāo)暫未見明顯異常，但對(duì)于原有肺部慢性疾病、局部免疫力低下的患者及與其類似的群體病患來說，細(xì)菌、真菌等的肆虐仍讓我們不容忽視。盡快留取合格痰培養(yǎng)！</span></p> <p><span style="font-size: 15px;"> 同呼吸，共命運(yùn)。至晚上22時(shí)患者呼吸困難、喘憋癥狀較前緩解，全體醫(yī)務(wù)人員被牽動(dòng)的緊張心情稍有放松，卻不敢有絲毫懈怠，深知這只是生死一刻的一個(gè)小階段。</span></p> <p>——?——??————————</p> <p style="text-align: center;"><b style="font-size: 20px; color: rgb(57, 181, 74);"><i><u>?責(zé)任：不言放棄 堅(jiān)守希望</u></i></b></p><p><span style="font-size: 15px;"> “重癥監(jiān)護(hù)、優(yōu)化容量、內(nèi)環(huán)境及臟器功能評(píng)估…”，所幸，當(dāng)機(jī)立斷的臨床決策及處理遏制住疾病嚴(yán)重程度進(jìn)展的腳步，心、肝、腎等功能并未涉?zhèn)?lt;/span></p><p><span style="font-size: 15px;"> 但我們一直都在。</span></p> <p><span style="font-size: 15px;"> 多次復(fù)查PCT<0.05ng/ml。痰培養(yǎng)結(jié)果考慮呼吸道定植菌。不負(fù)如初堅(jiān)守。</span></p> <p>——?——??————————</p> <p><span style="font-size: 15px;"> 在全科醫(yī)務(wù)人員的精心治療和護(hù)理下，患者于24日順利脫機(jī)，脫離危險(xiǎn)期，病情趨于穩(wěn)定。此刻，患者緊縮的眉頭終于舒展，臉上也露出了憨甜的微笑。同我們娓娓道來他所經(jīng)歷的生死一刻，“我當(dāng)時(shí)只有一個(gè)感覺，呼和吸，是生命中最重要的事情，生死之事不能變得美好，但能變得清晰，……”。</span></p><p><span style="font-size: 15px;"> 堅(jiān)守了5個(gè)日夜，患者于26日病情好轉(zhuǎn)出院。病區(qū)內(nèi)忙碌的身影依舊穿梭，但每個(gè)人似乎都更有力量，腳步更堅(jiān)定，目光更澈亮。</span></p> 診治體會(huì) <p><b style="font-size: 18px;">? 無創(chuàng)通氣(NPPV)在COPD呼吸衰竭的治療價(jià)值</b></p><p><span style="font-size: 15px;"> COPD呼吸衰竭主要表現(xiàn)為慢性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重，病情進(jìn)展緩慢，機(jī)體代償較好，允許患者逐漸適應(yīng)無創(chuàng)通氣;實(shí)際上其病理生理特點(diǎn)也適合無創(chuàng)通氣(NPPV)。</span></p><p><span style="font-size: 15px;">一、有較充足的時(shí)間允許患者接受NPPV</span></p><p><span style="font-size: 15px;">1.呼吸性酸中毒多在相對(duì)安全的范圍 (在COPD慢性呼吸衰竭患者的，不僅細(xì)胞內(nèi)和血液緩沖系統(tǒng)常已充分發(fā)揮作用，腎也多開始或已經(jīng)充分代償，故動(dòng)脈血pH多在7.25以上，即使PaCO2顯著升高，pH也多在7.1以上)</span></p><p><span style="font-size: 15px;">2.對(duì)低氧血癥的耐受性好</span></p><p><span style="font-size: 15px;">3.循環(huán)功能穩(wěn)定 (因pH在相對(duì)安全范圍，對(duì)低氧血癥的耐受性良好，心血管系統(tǒng)充分代償;機(jī)械通氣前多已接受氧療等措施，故較少發(fā)生低血壓休克，除非急性重癥加重、有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥)</span></p><p><span style="font-size: 15px;">二、NPPV容易發(fā)揮治療效果</span></p><p><span style="font-size: 15px;">1.高碳酸血癥容易改善</span></p><p><span style="font-size: 15px;">2.低氧血癥容易糾正</span></p><p><span style="font-size: 15px;">三.呼吸機(jī)及通氣模式的選擇、通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)</span></p><p><span style="font-size: 15px;"> 絕大多數(shù)患者有明顯呼吸肌疲勞，也有一定的自主呼吸能力，因此選擇有良好同步功能的呼吸機(jī)是必要的，而符合呼吸生理的通氣模式則更能適合患者的通氣需要。貫徹“適應(yīng)、維持、撤離機(jī)械通氣”三階段，充分理解疾病特點(diǎn)和現(xiàn)階段智能化的缺陷在參數(shù)設(shè)置中尤為重要。</span></p><p><b style="font-size: 18px;">? COPD患者無創(chuàng)通氣的其他問題及處理對(duì)策</b></p><p><span style="font-size: 15px;"> 一、分泌物引流</span></p><p><span style="font-size: 15px;">1.基本特點(diǎn) 神志清醒、一般情況尚可的患者能有效咳嗽;高碳酸血癥導(dǎo)致的神志不清，只要合理機(jī)械通氣，患者多能在30min至2h清醒，并較快緩解呼吸機(jī)疲勞，從而恢復(fù)比較完善的咳痰能力;機(jī)械通氣的氣流振蕩也可促進(jìn)纖毛和痰液的排出，對(duì)昏迷患者有較大價(jià)值，但必須加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。</span></p><p><span style="font-size: 15px;"> 患者一般情況較差、咳痰力量較弱或非高碳酸血癥(如低鈉血癥)導(dǎo)致的昏迷應(yīng)及早建立人工氣道。</span></p><p><span style="font-size: 15px;">2.處理措施 ①常規(guī)措施：加強(qiáng)翻身、拍背、霧化、濕化，應(yīng)用祛痰藥。②其他措施：教育患者進(jìn)行深呼吸鍛煉，正確掌握咳嗽動(dòng)作;間斷給予較高壓力通氣;分別適當(dāng)應(yīng)用β2受體興奮劑和血管緊張性轉(zhuǎn)換酶抑制劑促進(jìn)支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)和咳嗽反射。</span></p><p><span style="font-size: 15px;">二、NPPV的適應(yīng)癥和禁忌證</span></p><p><span style="font-size: 15px;"> 原則上可用于各種程度的COPD呼吸衰竭患者，高碳酸血癥導(dǎo)致的昏迷并不是絕對(duì)禁忌證，但昏迷患者發(fā)生各種問題和并發(fā)癥的機(jī)會(huì)多，護(hù)理難度高，也不應(yīng)過分追求。</span></p><p><b style="font-size: 18px;">? “始于細(xì)節(jié)，見于平凡”</b></p><p><span style="font-size: 15px;"> 詢問病史應(yīng)注意需包含的要點(diǎn)：起病時(shí)間，主要癥狀，癥狀發(fā)作的特點(diǎn)，促使癥狀加重和緩解的因素，曾接受過的治療(包括是否規(guī)律吸入藥物，是否家庭氧療，家庭無創(chuàng)通氣治療，居家康復(fù)治療等)，過去1年急性加重的次數(shù)以及是否因急性加重住院，患者本次入院所需解決的主要問題以及吸煙史、生物燃料接觸史，既往肺結(jié)核感染史等。</span></p><p><span style="font-size: 15px;"> 抗感染：提倡感染部位導(dǎo)向的抗感染治療，并遵循藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)理論，規(guī)范應(yīng)用抗生素，結(jié)合臨床反應(yīng)及PCT等輔助檢查結(jié)果評(píng)估抗感染治療效果，形成“診斷-治療-評(píng)估-調(diào)整”密不可分的閉環(huán)模式。</span></p><p><span style="font-size: 15px;"> COPD呼吸功能受損的患者常因疲勞、氣候變化而發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染(通常為病毒伴隨細(xì)菌感染)。其次，其他因素誘發(fā)的感染，如老年患者易發(fā)生的吸入性肺炎、自發(fā)性氣胸、肺栓塞、心力衰竭、不適當(dāng)?shù)难醑熞约昂喜⑵渌膊?糖尿病、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良)等，都會(huì)使病情惡化，缺氧或CO2潴留，引發(fā)呼吸衰竭。對(duì)呼吸衰竭的處理原則是在保持呼吸道通暢的條件下，糾正缺氧、CO2潴留和酸堿失衡所致的代謝功能紊亂，從而為基礎(chǔ)疾病的治療和誘發(fā)因素的解除爭取時(shí)間、創(chuàng)造條件。同時(shí)，緩解期的氧療、呼吸鍛煉對(duì)減少急性發(fā)作具有重要的意義。</span></p> 向陽而生的力量 <p><span style="font-size: 15px;"> 一分耕耘，一分收獲。每當(dāng)看到經(jīng)過我們團(tuán)結(jié)協(xié)作、積極搶救后順利康復(fù)的患者，重癥醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)的每個(gè)人就像受到一次生命的洗禮。</span></p><p><span style="font-size: 15px;"> 重癥醫(yī)學(xué)科，一支年輕、和諧、充滿活力的團(tuán)隊(duì)，我們不畏艱難，開拓創(chuàng)新，視病人生命高于一切，不斷提升科室內(nèi)涵建設(shè)，強(qiáng)化醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，用精湛的技術(shù)，良好的服務(wù)態(tài)度，高尚的職業(yè)情操，一次次點(diǎn)燃了生命的希望之燈。在未來的日子里，我們一定不忘初心、牢記使命，砥礪前行，在成就大愛大醫(yī)的路上不斷前進(jìn)，守護(hù)生命最后的防線，為人類衛(wèi)生事業(yè)繼續(xù)貢獻(xiàn)力量。</span></p> <p><span style="font-size: 15px;"> 寧縣第二人民醫(yī)院</span></p><p><span style="font-size: 15px;"> 重癥醫(yī)學(xué)科</span></p>