2021年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，參保政策解讀

靈秀蘇村

一、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)豫醫(yī)保辦【2020】5號(hào)文件規(guī)定，2021年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年280元；財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)人均新增30元，達(dá)到每人每年550元。 二、可享受基本醫(yī)療待遇 1.門診統(tǒng)籌：自2020年1月1日起，不再向個(gè)人（家庭）賬戶分配資金，全面開展門診統(tǒng)籌報(bào)銷，發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目費(fèi)用不設(shè)起付線報(bào)銷比例60%，每人每年最高支付限額500元，不結(jié)轉(zhuǎn)。 2.重癥慢性病門診：符合高血壓二期、急性腦血管疾病后遺癥、肝硬化等16種重癥慢性病患者，不設(shè)起付線，報(bào)銷比例65%，農(nóng)村貧困人口報(bào)銷比例提高到85%；實(shí)行定點(diǎn)治療、限額管理。 3.重特大疾病門診：符合門診重特大疾病種以及門診特定藥品使用的58種病種的門診患者，不設(shè)起付線，按80%比例報(bào)銷；農(nóng)村貧困人口報(bào)銷比例提高到85%。 4.普通住院：參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下由個(gè)人支付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上由住院統(tǒng)籌基金按比例支付，額度不超過住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。 （1）參保居民住院醫(yī)療費(fèi)用在“三個(gè)目錄”范圍內(nèi)按標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，一年內(nèi)最高報(bào)15萬元。標(biāo)準(zhǔn)如下：（2018年10月1日后起付線調(diào)整見下表括號(hào)內(nèi)） 　　（2）14周歲以下（含14周歲）參保居民起付標(biāo)準(zhǔn)減半。其他參保居民年度內(nèi)在縣級(jí)以上（含縣級(jí)）醫(yī)院第二次及以后住院，起付標(biāo)準(zhǔn)減半。出院時(shí)年滿80周歲的參保居民，報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。 5.生育醫(yī)療待遇。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的孕產(chǎn)婦住院分娩，住院醫(yī)療費(fèi)實(shí)行定額支付。定額標(biāo)準(zhǔn)為：自然分娩760元，剖宮產(chǎn)1870元。實(shí)際住院費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)的據(jù)實(shí)結(jié)算，超過定額標(biāo)準(zhǔn)的按定額標(biāo)準(zhǔn)支付。 6.新生兒醫(yī)療待遇。新生兒出生當(dāng)年，隨參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的父母自動(dòng)獲取參保資格并享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。新生兒母或父參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，可憑其母或父參保證明、新生兒出生醫(yī)學(xué)證明，以母或父身份（母或父只可選擇一方）享受出生當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。 7.重特大住院待遇。凡是符合重特大住院病種的患者可以按規(guī)定享受我省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障待遇，即在指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，不設(shè)起付線；縣級(jí)、市級(jí)、省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的報(bào)銷比例分別是80%、70%、65%。 三、可享受大病保險(xiǎn)待遇 城鄉(xiāng)居民患病花費(fèi)高額醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，在基本醫(yī)保報(bào)銷后還可以享受城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇。大病保險(xiǎn)基金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥,參保居民個(gè)人不再繳費(fèi)。     享受待遇：個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用超過1.1萬元以上，按下述標(biāo)準(zhǔn)再給予報(bào)銷。其中：1.1萬元—10萬元（含10萬元）部分報(bào)銷60%；10萬元以上部分報(bào)銷70%，年度內(nèi)報(bào)銷封頂線為40萬元。 參保的農(nóng)村貧困人口（建檔立卡貧困人口、農(nóng)村低保對(duì)象、農(nóng)村特困人員救助供養(yǎng)對(duì)象）大病保險(xiǎn)享受“一降一提高”政策，個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用起付線降為0.55萬元，報(bào)銷比例0.55萬—10萬元（含10萬元）部分報(bào)銷85%；10萬元以上部分報(bào)銷95%，取消封頂線。 四、困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療待遇 享受困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的四類人群：1.建檔立卡貧困人口；2、特困人員救助供養(yǎng)對(duì)象（五保戶）；3、城鄉(xiāng)低保戶；4、困境兒童。 住院費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療費(fèi)、大病醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷外，個(gè)人負(fù)擔(dān)符合規(guī)定的費(fèi)用超過3000元的，按以下規(guī)定報(bào)銷：3000—5000元（含5000元）部分按30%報(bào)銷；5000-10000元（含10000元）部分按40%報(bào)銷；10000—15000元（含15000元）部分按50%報(bào)銷；15000—50000元（含50000元）部分按80%報(bào)銷；50000元以上部分按90%報(bào)銷，沒有封頂線。 五、困難群眾大病兜底醫(yī)療保險(xiǎn)     保障范圍為未脫貧貧困人口，因病住院治療的醫(yī)療費(fèi)用，扣除被保險(xiǎn)人已從城鄉(xiāng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、困難群眾補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)及任何第三方報(bào)銷后的剩余費(fèi)用（包括縣級(jí)以上綜合醫(yī)院認(rèn)定的、治療該疾病必需的、無法替代的藥品和醫(yī)療器械的目錄外費(fèi)用），目錄內(nèi)費(fèi)用全額報(bào)銷，目錄外費(fèi)用起付線1000元，80%報(bào)銷，年度報(bào)銷限額20萬元。 六、困難群眾醫(yī)療救助待遇     救助對(duì)象為靈寶市建檔立卡貧困人口（穩(wěn)定脫貧不享受脫貧攻堅(jiān)政策的建檔立卡貧困人口不在救助范圍內(nèi)）、特困人員救助供養(yǎng)對(duì)象、城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象及其他特殊困難人員。 　　享受待遇： 1.門診待遇。符合規(guī)定的9個(gè)病種在年度限額內(nèi)按門診合規(guī)醫(yī)療總費(fèi)用的10%給予救助，年度最高救助限額為5000元。 2.住院待遇。醫(yī)療救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用中，減去基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用。特困人員救助供養(yǎng)對(duì)象在年度救助限額內(nèi)按90%比例給予救助，建檔立卡人口和城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象在年度救助限額內(nèi)按70%比例給給予救助，年度最高救助限額為10000元。對(duì)于進(jìn)入重特大疾?。ㄖ负弦?guī)自付醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付線的）患者，年度內(nèi)最高救助限額為20000元。 七、困難群眾意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn) 未脫貧貧困人口，個(gè)人無需繳費(fèi)，保險(xiǎn)對(duì)象在保險(xiǎn)期間發(fā)生意外事故造成的人身傷亡，賠付標(biāo)準(zhǔn)如下：身故，殘疾每戶保險(xiǎn)金額最高10萬元；意外傷害醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷2萬元，賠償額度按照每戶人數(shù)均攤（脫貧攻堅(jiān)期內(nèi)）。本項(xiàng)保險(xiǎn)由人保財(cái)險(xiǎn)公司承辦。 　　靈寶市醫(yī)療保障局                                  2020年9月