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經(jīng)顳底帶蒂顳肌肌膜瓣修補腦脊液漏鼻漏一例

華西顱腦創(chuàng)傷

<h3 style="text-align: right;">—華西醫(yī)院神經(jīng)外科顱腦創(chuàng)傷關(guān)俊文團隊</h3> 患者男性，51歲，因“間斷頭痛伴左側(cè)鼻腔漏液10+月”入院，患者發(fā)病前有可疑外傷史，于當?shù)蒯t(yī)院確診為“腦脊液漏”后曾給予“腰大池持續(xù)引流”，效果不佳，為求進一步治療入院，入院時無發(fā)熱史，無明顯神經(jīng)功能障礙。 入院后行頭部顱底薄層CT掃描，考慮漏口位置較深，可能位于蝶竇頂部與顳葉前內(nèi)側(cè)及顱中窩相鄰，決定經(jīng)顳底入路，采用帶蒂顳肌筋膜瓣進行修補。 手術(shù)切口采用大翼點瓣，盡量暴露側(cè)裂后方，以方便探查顱中窩。術(shù)前設(shè)計如圖。 掀起皮瓣，將肌膜及顳肌分離，肌膜用來制備帶蒂筋膜瓣。 剪開硬膜，暴露顳葉及顳極，注意保護腦皮質(zhì)及外側(cè)裂。 顯微鏡下操作，逐步分離并抬起顳葉以暴露中顱底，剝離過程中可見顱底明顯黏連。 完整暴露顳側(cè)中顱底，可見顱底骨質(zhì)發(fā)育不良，存在部分腦膜腦組織膨出，為腦脊液漏的責任區(qū)域，需要進行膜性修補。 修剪顳肌肌膜，以繞過顳肌平鋪至顱底 將帶蒂顳肌肌膜平鋪至整個暴露出來的中顱底及顳窩，EC膠貼附穩(wěn)固，邊緣縫合于硬膜邊緣。 顱底膜性修補完成 人工硬腦膜修補硬膜，手術(shù)結(jié)束。 術(shù)后復(fù)查提示蝶竇腔未見積液，患者未再次出現(xiàn)腦脊液鼻漏 <p style="text-align: center;">小結(jié)</p><p> 腦脊液漏修補有經(jīng)鼻內(nèi)鏡和開顱修補兩種手術(shù)方式的選擇，對于漏口位于蝶竇，位置較深的患者，經(jīng)額底入路行帶蒂筋膜瓣修補手術(shù)難以到達漏口，但經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)往往存在相對較高的復(fù)發(fā)率。臨床上對該類型患者的治療往往不能一蹴而就，容易導致患者反復(fù)就醫(yī)。因此，本例患者經(jīng)術(shù)前論證后，我們決定經(jīng)顳底入路，采用帶蒂顳肌肌膜瓣進行修補，最終結(jié)果表明手術(shù)非常成功，術(shù)后患者能夠迅速恢復(fù)，且腦脊液漏修補效果確切，預(yù)后良好。</p><p> 我們認為，如本文所展示的經(jīng)中顱窩和蝶竇腦脊液漏病例在臨床中并不少見，此類患者有自己的特點：其一，較多該類患者為“自發(fā)性腦脊液漏”，沒有明確的外傷史，對漏口位置的判斷較需要一定的臨床經(jīng)驗，這可能與自體顱底骨質(zhì)發(fā)育不良或長期鼻竇慢性炎癥有關(guān)。其二，該類患者往往只能通過常規(guī)鼻內(nèi)鏡進行腦脊液漏修補術(shù)，且術(shù)后容易復(fù)發(fā)，總體治療較為困難。因此，對于前期治療效果不佳的該患者，我們采用的經(jīng)顳底到達中顱窩的手術(shù)方式屬于效果較為確切，但手術(shù)風險相對較大的“最終方案”。</p><p> 總之，腦脊液漏患者病情多種多樣，結(jié)合患者病情以及前期診療經(jīng)過，個體化設(shè)計整個治療方案，才能最大程度的提高患者的預(yù)后，這也是復(fù)雜顱腦損傷重建與修復(fù)手術(shù)的魅力所在。（袁軼愷，關(guān)俊文）</p>