<p> 隨著人類壽命的延長，及人們對生活質(zhì)量要求的增高，老年人的腰腿痛疾病越來受到關(guān)注，并且大部分老年人伴有退行性脊柱側(cè)彎，所以微創(chuàng)治療這類患者時不同于常規(guī)，會有一些意想不到的問題，但治療的目標(biāo)是緩解患者痛苦為主而不應(yīng)過度關(guān)注側(cè)彎。</p> <p>圖1 退行性脊柱側(cè)彎，脊柱旋轉(zhuǎn)畸形</p> <p>圖2 退行性脊柱側(cè)彎，椎間孔骨質(zhì)增生明顯</p> <p>問題一：責(zé)任間隙的確定</p><p> 1、患者癥狀是最為重要的證據(jù)。</p><p> 2、體格檢查不能忽視。</p><p> 3、這種患者的MR檢查一定要查1.5T以上的，并且每一平面至少掃描3層。</p><p> 4、一定要有CT檢查相對照。</p><p> 5、必要時神經(jīng)根阻滯試驗，同時要考慮到試驗陰性或假陰性的可能。詳情可參考我的另一篇美篇文章：《腰椎責(zé)任間隙的判斷》。</p> <p>問題二：穿刺針定位及透視</p><p> 1、透視問題，要有一個好用的C臂，一個很熟悉C臂操作的助手。詳細(xì)情況可以參考我的另一篇美篇文章：《關(guān)于腰椎椎間孔鏡術(shù)中透視的幾個問題》。</p><p> 注意：脊柱側(cè)彎的病人，經(jīng)過你的努力，一般還是能找到一個標(biāo)準(zhǔn)的側(cè)位透視。C臂的頭尾端的旋轉(zhuǎn)傾斜，直至找到責(zé)任間隙上下終板平行為止，然后身體的旋轉(zhuǎn)，直至兩側(cè)的上關(guān)節(jié)突重疊。</p><p> 2、穿刺針著陸位置，還是上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，然后沿骨質(zhì)向腹側(cè)滑進(jìn)椎間孔外口，并且平椎間盤水平。</p><p> 備注：很多時候我們只要一個側(cè)位透視，為啥不做正位透視？因為你的穿刺針第一著陸點是骨質(zhì)，然后透視看它的位置，進(jìn)行調(diào)整。只要是順著上關(guān)節(jié)突腹側(cè)滑進(jìn)去的，你就知道你的穿刺針位置在椎間孔外口了，所以就可以不用透視正位了，減少透視次數(shù)。同理，置入外保護(hù)套管時也是只看一下側(cè)位透視。</p> <p>這個患者脊柱側(cè)彎，多節(jié)段狹窄，準(zhǔn)備做L3－4、L4－5雙節(jié)段。</p> <p>先做的L3－4，經(jīng)過調(diào)整C臂，得到了L3－4椎間隙上下緣平行，因為患者是側(cè)臥位手術(shù)，所以也容易調(diào)整特的身體前傾、后仰，使雙側(cè)上關(guān)節(jié)突重疊。但這時L4－5間隙的情況就達(dá)不到要求，所以在做L4－5時需要重新調(diào)整C臂和病人體位。</p> <p>這個透視提示：1、穿刺針著陸點有點高，要向尾側(cè)調(diào)整；2、C臂要向頭或尾端旋轉(zhuǎn)傾斜。</p> <p>然后就得到了這樣的透視像，穿刺針位置是比較滿意的。同時能看到L3－4上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)環(huán)除的情況。</p> <p>這幾張是置管后，患者身體傾斜了，透視不滿意。</p> <p>經(jīng)過調(diào)整后，得到了比較滿意的透視像。</p> <p>問題三：鏡下處理，怎么找到解剖結(jié)構(gòu)？</p><p> 1、軟組織處理，不要輕易去鉗夾軟組織，一般先用射頻頭先灼燒，一是預(yù)止血，二是可以探查骨質(zhì)。只有在觸及骨質(zhì)時才可以大膽的處理軟組織。試圖去顯露上關(guān)節(jié)突表面光滑的關(guān)節(jié)囊。</p><p> 2、順上關(guān)節(jié)突顯露上關(guān)節(jié)突尖、上下關(guān)節(jié)突間隙、隆起膨大的上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)及腹側(cè)，向尾側(cè)找到橫突、椎弓根交界部位，一定要重視這個結(jié)構(gòu)，它的特點：1比較光滑，2有一個滋養(yǎng)孔出血。找到這個結(jié)構(gòu)后向腹側(cè)探查，可以找到椎弓根上緣，以及椎間盤纖維環(huán)。這時所有的解剖結(jié)構(gòu)均已經(jīng)顯露。</p><p> 3、在尋找解剖結(jié)構(gòu)過程中，注意：1顯露椎間盤纖維環(huán)時，在處理纖維環(huán)頭側(cè)及盤水平外側(cè)時，如患者有下肢痛麻及過電感，可能觸及出口根了。2在椎弓根上緣有一根靜脈血管，較粗大，傷及后出血比較難止血，所以在這個部位先行預(yù)止血。3特別是脊柱側(cè)彎的患者，上關(guān)節(jié)突部位骨質(zhì)增生，易導(dǎo)致在顯露椎間盤纖維環(huán)時傷及出口根，并且還會導(dǎo)致你不確定上關(guān)節(jié)突解剖位置。個人感覺橫突椎弓根交界處光滑部位是比較固定的解剖結(jié)構(gòu)，因為這個結(jié)構(gòu)很少有增生骨質(zhì)。</p> <p>問題四：上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)環(huán)除問題</p><p> 敬請期待下一篇美篇文章。</p>