<h3> ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 都是干貨，先贊為敬~<h3>肺結(jié)節(jié)與肺癌的話題大概已是老生常談，首先肺癌是癌界大佬，而結(jié)節(jié)與癌癥又是一衣帶水，運(yùn)氣不好的時(shí)候，不用劃船，就過(guò)去了~所以一旦查出肺部結(jié)節(jié)，總是難免會(huì)引起不小的恐慌，良性惡性？會(huì)發(fā)展為肺癌嗎？會(huì)不會(huì)其他癌癥轉(zhuǎn)移了？</h3></br><h3> <h3>孤立性肺結(jié)節(jié)（SPN），是指在肺部單發(fā)、球形、邊界清楚的，直徑≤30mm，周圍完全由充氣的肺組織包繞的；不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液的病變。<br></br></h3></br><h3>SPN的定性診斷直接關(guān)系到治療方案的選擇以及預(yù)后的判斷。眾所周知，<strong>早期肺癌治療后5年生存率可達(dá)90%以上，而中晚期肺癌的5年生存率低于5%。</strong>因此SPN的鑒別診斷至關(guān)重要。</h3></br><h3>但孤立性肺結(jié)節(jié)診斷也并非易事，盡管病灶少，要考慮的內(nèi)容少，但可用于診斷的信息也匱乏。萬(wàn)一是肺癌早期，錯(cuò)過(guò)了就是一條性命……“寧可錯(cuò)殺一千不可放過(guò)一個(gè)”顯然也太得不償失了，都是新中國(guó)了，不要?jiǎng)硬粍?dòng)就拔刀相向。臨床上大多采取“不把惡性診斷為良性”、“盡可能無(wú)創(chuàng)”的檢查原則。</h3></br><h3>這里，界哥總結(jié)了斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)中心放射科的資深醫(yī)師對(duì)于肺結(jié)節(jié)診斷的手把手指導(dǎo)，大家沒(méi)事就學(xué)習(xí)起來(lái)吧！</h3></br>1? <strong>鈣化</strong><h3> <br></br></h3></br><h3>圖1 鈣化形態(tài)示意圖</h3></br><h3>1. 通常情況下，具有以上四種形態(tài)，即<strong>彌漫性、中心性、層疊性和爆米花樣</strong>的鈣化，多考慮是<strong>良性病變</strong>，主要見(jiàn)于肉芽腫性疾病和錯(cuò)構(gòu)瘤。</h3></br><h3>2. 當(dāng)出現(xiàn)其余形態(tài)的鈣化時(shí)，則多考慮為惡性結(jié)節(jié)。</h3></br><h3>3. 不過(guò)也有例外，即患者存在易向肺轉(zhuǎn)移的<strong>原發(fā)腫瘤病史</strong>時(shí)，上述原則就不適用了。例如：</h3></br><h3>骨肉瘤和軟骨肉瘤患者會(huì)也出現(xiàn)彌漫性鈣化；</h3></br><h3>以及胃腸道腫瘤患者和接受過(guò)腫瘤化療的患者，會(huì)出現(xiàn)中心性和爆米花鈣化。</h3></br>2? <strong>結(jié)節(jié)大小</strong><h3>臨床上將肺孤立性結(jié)節(jié)定義為<strong>直徑≤3cm</strong>的病灶，這個(gè)階段其良惡性均有可能；而對(duì)于<strong>直徑＞3cm</strong>的病變，則稱為腫塊，其性質(zhì)也較為單一，<strong>通常為惡性</strong>。所以，探討的重點(diǎn)主要還是直徑≤3 cm的病灶。</h3></br><h3> <h3>圖2 結(jié)節(jié)大小與惡性病變關(guān)系</h3></br><h3>研究者Stephen J. Swensen就很細(xì)致地對(duì)SPN的大小與良惡性關(guān)系做了一個(gè)總結(jié)，我們借花獻(xiàn)佛，在這里分享一下：</h3></br><h3>在結(jié)節(jié)直徑<strong>小于4 mm</strong>的2038個(gè)病例中，惡性病變率為0%，</h3></br><h3>在結(jié)節(jié)直徑<strong>4-7 mm</strong>的1034個(gè)病例中，惡性病變只占1%，</h3></br><h3>而8 mm是一個(gè)分界點(diǎn)，在結(jié)節(jié)直徑<strong>8-20 mm</strong>的268個(gè)病例中，惡性病變占了15%，</h3></br><h3>當(dāng)結(jié)節(jié)直徑<strong>大于20 mm</strong>時(shí)，3/4的病變都為惡性。</h3></br>3? <strong>生長(zhǎng)速度</strong><h3>除了觀察當(dāng)下結(jié)節(jié)狀態(tài)，與之前的影像學(xué)資料相對(duì)比，<strong>了解結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)狀況</strong>，也是SPN鑒別診斷必不可少的重要方法。一般認(rèn)為，<strong>2年以上沒(méi)有大小變化的結(jié)節(jié)，幾乎就可以肯定是良性病變了。</strong></h3></br>4? <strong>結(jié)節(jié)形態(tài)</strong><h3>日本一項(xiàng)研究表明，<strong>多面形</strong><strong>結(jié)節(jié)和三維比值>1.78的結(jié)節(jié)，多是良性結(jié)節(jié)</strong>，存在于<strong>肺的外圍、胸膜下</strong>的結(jié)節(jié)也多為良性。<br></br></h3></br><h3> <h3>圖3 左圖為橫斷面圖像，右圖為冠狀重建圖像</h3></br><h3>計(jì)算三維比率需要兩個(gè)徑線，即上圖結(jié)節(jié)中的黑色直線：最大橫徑（左）和最大垂直徑（右）。<strong>三維比值 = 最大橫徑/最大垂直徑。</strong></h3></br><h3><strong>三維比值越大，說(shuō)明病灶相對(duì)平坦、非塊狀，考慮良性的可能性也越大。</strong></h3></br>5? <strong>結(jié)節(jié)邊緣</strong><h3>病變的邊緣形態(tài)是判斷良惡性的重要依據(jù)，孤立性結(jié)節(jié)也不例外。</h3></br><h3> <h3>圖4 病變?yōu)榉派涔谡?，在邊緣處有針狀突?lt;/h3></br><h3>典型地，結(jié)節(jié)邊緣表現(xiàn)為<strong>“放射冠征”</strong>，則<strong>惡性病變</strong>的可能性很大；</h3></br><h3>若結(jié)節(jié)邊緣呈<strong>分葉或扇形</strong>，則不能確定其性質(zhì)，<strong>需要進(jìn)一步評(píng)估</strong>；</h3></br><h3>若結(jié)節(jié)<strong>邊緣光滑</strong>，則<strong>良性病變</strong>的可能性很大，但需要排除轉(zhuǎn)移瘤。</h3></br>6? <strong>空氣支氣管征</strong><h3> <h3>圖5 空氣支氣管征圖像</h3></br><h3>圖中，藍(lán)色粗箭頭所指示的為<strong>線樣</strong>充氣支氣管，藍(lán)色細(xì)箭頭所指示的為<strong>囊狀</strong>充氣支氣管。</h3></br><h3>研究發(fā)現(xiàn)，<strong>空氣支氣管征</strong>常出現(xiàn)于肺部<strong>惡性結(jié)節(jié)</strong>中，最常見(jiàn)于支氣管肺泡癌和腺癌。</h3></br><h3>結(jié)合以上內(nèi)容，現(xiàn)學(xué)現(xiàn)用~各位看看下面這個(gè)例子，左右圖哪個(gè)更像惡性的？</h3></br><h3> <h3>圖6 患者肺部影像示意圖<br></br></h3></br><h3>左側(cè)的病灶邊緣呈<strong>毛刺狀</strong>，并且在其內(nèi)部有透亮區(qū)。</h3></br><h3>右側(cè)為分葉狀，并有一些毛刺狀放射到胸膜上，內(nèi)部均質(zhì)。<br></br></h3></br><h3>基于這些發(fā)現(xiàn)，我們考慮<strong>左側(cè)的病變是惡性的</strong>。</h3></br><h3>事實(shí)證明，<strong>左側(cè)圖像來(lái)自腺癌患者，而右側(cè)為真菌感染</strong>。你答對(duì)了嗎？</h3></br><h3>再往下看。</h3></br>7? <strong>實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)+毛玻璃樣改變</strong><h3>研究發(fā)現(xiàn)，<strong>實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)+毛玻璃樣改變，很有可能是惡性病變</strong>。實(shí)質(zhì)性病變和毛玻璃樣病變各自的占比不同，惡性病變的可能性也不一樣，具體我們總結(jié)為下表：</h3></br><h3>表1 實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)與毛玻璃樣改變的占比與惡性可能關(guān)系</h3></br><h3> <h3><strong>例1</strong></h3></br><h3> <h3>圖7 部分實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)，包含毛玻璃樣成分</h3></br><h3>上圖影像中的病灶，根據(jù)表中的原則，屬于“<strong>部分實(shí)質(zhì)+部分毛玻璃</strong>”型，高度懷疑<strong>惡性病變</strong>。<br></br></h3></br><h3><strong>例2</strong></h3></br><h3> <h3>圖8 左圖惡性病變可能為1/5，右圖惡性病變可能為2/3</h3></br><h3>上面的影像中，左側(cè)只有<strong>磨玻璃樣成分，</strong>而右側(cè)既含有<strong>磨玻璃樣成分又有實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)病變</strong>。病理結(jié)果考慮<strong>左側(cè)惡性病變的概率為1：5，右側(cè)惡性病變的概率為2：3。</strong></h3></br>8? <strong>對(duì)比增強(qiáng)</strong><h3>肺部CT增強(qiáng)掃描可以發(fā)現(xiàn)更為隱匿的病變，同時(shí)也可以更好的鑒別性質(zhì)不夠明確的病變。<strong>如果增強(qiáng)掃描的增強(qiáng)CT值＜15 HU，則良性病變的可能性為99%</strong>。</h3></br><h3> <h3>圖9 基線掃描和對(duì)比增強(qiáng)后的掃描</h3></br><h3><strong>上圖中病變無(wú)明顯增強(qiáng)，考慮良性病變的可能性大。</strong></h3></br><h3>不過(guò)，這個(gè)原則有其適用范圍，<strong>結(jié)節(jié)滿足下列條件時(shí)</strong>，方可使用：</h3></br><h3>SPN直徑> 5mm；</h3></br><h3>SPN近似球形；</h3></br><h3>SPN質(zhì)地均勻、沒(méi)有壞死、脂肪和鈣化；</h3></br><h3>SPN無(wú)射線硬化偽影。</h3></br>9? <strong>PET-CT</strong><h3>提及PET-CT診斷SPN之前，首先我們了解下肺部PET-CT的成像原理：</h3></br><h3>肺癌細(xì)胞代謝活躍，具有葡萄糖的攝取和代謝明顯高于周圍正常組織的特點(diǎn)。</h3></br><h3>18F-FD進(jìn)入肺癌腫瘤組織后，在己糖激酶的作用下磷酸化生成6-磷酸-FDG，后者不能參與葡萄糖的進(jìn)一步代謝而滯留于腫瘤組織中，<strong>PET-CT通過(guò)測(cè)定18F-FDG的攝取情況確定病變的良惡性</strong>。</h3></br><h3>所以，PET-CT檢查<strong>對(duì)于大于1cm的SPN有較高的診斷價(jià)值</strong>，尤其是混合性毛玻璃結(jié)節(jié)和實(shí)性結(jié)節(jié)，準(zhǔn)確率在80%-90%；</h3></br><h3>對(duì)肺小結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值明顯降低，<strong>基本無(wú)法確診≤8 mm的SPN的性質(zhì)</strong>。</h3></br><h3> <h3>圖10 患有肺腺癌的病人PET檢查為假陰性</h3></br><h3>PET-CT檢查有以下特點(diǎn)：</h3></br><h3>PET敏感性高達(dá)95％，但<strong>特異性較低</strong>，只有81％。</h3></br><h3>PET在<strong>肉芽腫性疾病</strong>中會(huì)表現(xiàn)出<strong>假陽(yáng)性</strong>。</h3></br><h3>對(duì)<strong>小于10 mm或惡性較低的結(jié)節(jié)</strong><strong>、包括支氣管肺泡癌和類癌</strong>，由于有活力的腫瘤細(xì)胞數(shù)量少，PET常表現(xiàn)為<strong>假陰性</strong>。</h3></br><h3>綜上所述，在SPN的鑒別診斷中，需要觀察結(jié)節(jié)的鈣化形態(tài)、大小、生長(zhǎng)情況、結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)邊緣形態(tài)，重點(diǎn)關(guān)注<strong>有無(wú)</strong><strong>輻射征、毛玻璃樣影、空氣支氣管征</strong>，以及<strong>三維比值</strong>等概念。在臨床實(shí)踐中也要靈活應(yīng)用PET-CT輔助診斷。</h3></br><h3>參考文獻(xiàn)：</h3></br><h3>[1]Solitary pulmonary nodule: benign versus malignant Differentiation with CT and PET-CT.?Ann Leung and Robin Smithuis.?</h3></br><h3>[2]http://www.radiologyassistant.nl/en/p460f9fcd50637/solitary-pulmonary-nodule-benign-versus-malignant.html</h3></br><h3>本文來(lái)源：醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道<br></br></h3></br><h3>本文作者：劉永杰</h3></br><h3>責(zé)任編輯：孫穎</h3></br> <a href="https://mp.weixin.qq.com/s/LvEOGcexgcAXi2j5rL_LDw" >查看原文</a> 原文轉(zhuǎn)載自微信公眾號(hào),著作權(quán)歸作者所有