提高書寫質(zhì)量保障醫(yī)療安全 ——病歷書寫規(guī)范化培訓

青龍滿族自治縣醫(yī)院醫(yī)務科

為提高醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，規(guī)避醫(yī)患糾紛，提高醫(yī)療質(zhì)量技術水平和管理水平，更好地服務全縣老百姓，12月3日、4日下午，在醫(yī)務科的精心組織下，召開了全院醫(yī)師病歷書寫規(guī)范化培訓會議。 　　病案室王秀蓮老師講解了病案首頁規(guī)范化填寫知識。首先，她強調(diào)了規(guī)范填寫病案首頁的重要性。她指出，病案首頁是病歷信息最重要、最集中、最核心的部分，是醫(yī)療工作統(tǒng)計指標、醫(yī)改監(jiān)測、管理評價、醫(yī)保付費的原始數(shù)據(jù)來源，全院醫(yī)師要高度重視病案首頁填寫對我院的重要意義。其次，從病歷首頁中患者基本信息以及出入院診斷、疾病編碼等住院過程信息進行了詳細的講解，說明了信息填寫中應該注意的事項。 　　質(zhì)控管理張秀清老師對終末病歷檢查中應該注意的事項進行了詳細的講解。全面分析了首頁、住院志、首次病程、日常病程、輸血病歷、手術記錄以及出院記錄病歷書寫中易出現(xiàn)的錯誤和缺陷。從病歷書寫中常見錯誤出發(fā)，有針對性地提出大家今后書寫過程中應該注意的事項和改進的方向。 　醫(yī)務科組織全院醫(yī)師進行病歷書寫知識考試。 　　最后，醫(yī)務科伊中立主任對此次培訓會議進行了總結(jié)，高度贊揚了王秀蓮、張秀清兩位老師的精彩培訓，并對下一步工作提出具體要求。他指出，經(jīng)過近期多次培訓，目前病歷書寫培訓工作已基本結(jié)束，雖然書寫質(zhì)量有較大提高，但全院醫(yī)師仍然要不斷學習，認真學習病歷書寫規(guī)范，總結(jié)日常工作中的不足，按照近期醫(yī)務科修改的病歷模板書寫，做到病歷書寫零失誤；同時，各科室主任要認真履職，全力配合醫(yī)務科抓好科室病歷書寫工作，要重學習、勤督導、抓落實；下一步將著重加大考核力度，不斷提升全院病歷書寫質(zhì)量，提高各科室醫(yī)療服務質(zhì)量和技術水平，保障全縣老百姓就醫(yī)需求。