<p><b>作者：南陽市中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科腦血管病介入病區(qū) </b></p><p><b>汪 寧 溫昌明 任寰* 聞公靈 王彥平 劉義鋒 孫 軍 高 軍 張在行 張東煥 </b></p><p><b>審核指導(dǎo)：張保朝</b></p> <p class="ql-block"> 顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄（ICAS）是腦卒中最常見的原因之一。重度狹窄（≥70%）患者在接受藥物治療后的1年，卒中再發(fā)生風(fēng)險高達(dá)23%。</p> <p class="ql-block"> 自SAMMPRIS( Stenting and Aggressive Medical Management for the Prevention of Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis)試驗結(jié)果公布以來，盡管該研究飽受詬病，但其很大程度上影響了顱內(nèi)支架的臨床應(yīng)用。為了讓更多顱內(nèi)動脈狹窄患者獲益同時篩選更適宜的手術(shù)患者，美國食品藥品監(jiān)督管理局針對Wingspan支架治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者的圍手術(shù)期安全性開展了Wingspan支架上市后監(jiān)測試驗——The WEAVE trail(Wingspan Stent System Post Market Surveillance)。其結(jié)果發(fā)表在2019年4月的《Stroke》雜志上。</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">該研究發(fā)現(xiàn)術(shù)者經(jīng)驗與手術(shù)并發(fā)癥密切相關(guān)：術(shù)者在開始參加試驗時平均Wingspan支架的釋放例數(shù)為37例，對于具有50例以上Wingspan支架釋放經(jīng)驗的醫(yī)生其在本試驗中并發(fā)癥發(fā)生率為0%（0/69例），對于50例以下Wingspan支架釋放經(jīng)驗的醫(yī)生其在本試驗中并發(fā)癥發(fā)生率為4.8%（4/83）。此外，該研究支架置入后穿支閉塞的發(fā)生率顯著低于SAMMPRIS試驗（0.7%vs.4.8%），研究者將其歸因于選用正常管徑60%-80%球囊擴張相關(guān)。 對于經(jīng)驗豐富的醫(yī)生合理把握患者適應(yīng)癥能夠有效降低Wingspan支架的相關(guān)并發(fā)癥，相較于藥物治療支架治療同樣安全。</p> <p> 今天為大家?guī)Я艘焕谖抑行倪M(jìn)行的大腦中動脈狹窄支架植入術(shù)。</p> <p> 患者XXF，男，47歲，因“右側(cè)肢體無力6小時余”于2020. 12. 03入院。院外頭顱MRI及MRA提示左側(cè)大腦半球分水嶺腦梗死，左側(cè)大腦中動脈狹窄，遠(yuǎn)端分支減少。經(jīng)治療患者肌力恢復(fù)，NIHSS：0分。進(jìn)一步行頭顱PWI提示左側(cè)大腦低灌注。根據(jù)《癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)治療中國專家共識2018》患者符合適應(yīng)證：癥狀性ICAS狹窄率≥70%，強化藥物治療無效或腦側(cè)支循環(huán)代償不良，責(zé)任血管供血區(qū)存在低灌注的患者，是血管內(nèi)治療的適應(yīng)證。決定2周后行血管內(nèi)治療。</p><p><br></p><p>先行全腦血管造影：</p> <p>目標(biāo)造影顯示左側(cè)大腦中動脈M1段重度狹窄，狹窄長度約22mm。Mori C型病變。</p><p><br></p> <p>選300cm Synchron攜帶Gateway 2. 5mm*15mm球囊定位于狹窄段，以6atm緩慢擴張。</p><p><br></p><p><br></p> <p>狹窄遠(yuǎn)端額頂升動脈及狹窄處下組穿支動脈受斑塊擠壓而閉塞。左側(cè)額頂升動脈閉塞病人可能出現(xiàn)失誤，偏癱癥狀，需全力挽救。</p> <p>經(jīng)球囊導(dǎo)管給予替羅非班3ml，觀察5分鐘后造影，額頂動脈顯影，開口處因斑塊擠壓致重度狹窄，前向血流緩慢。</p><p><br></p> <p>選Synchron-14 300cm導(dǎo)絲超選至額頂動脈留作保護(hù)。再以Gateway2.0*15mm送入M段狹窄處緩慢擴張。</p><p><br></p><p><br></p> <p>因使用6F Guiding，無法同時送入球囊導(dǎo)管及微導(dǎo)管，保護(hù)導(dǎo)絲為“裸”導(dǎo)絲，回撤球囊時，球囊與導(dǎo)絲糾纏，保護(hù)微導(dǎo)絲不受扭控，被帶出。復(fù)查造影額頂支閉塞。</p><p><br></p> <p> 球囊兩次充分?jǐn)U張后，長狹窄段均已擴張，鑒于Solitaire AB 支架大網(wǎng)眼，可解脫兼具一定的支撐力，或者如果植入支架后打開不良，殘余狹窄較重可以再次回收。因此選用SolitaireAB6. 0*30mm支架準(zhǔn)確定位于左側(cè)大腦中動脈狹窄段打開。打開后前向血流穩(wěn)定，輕度殘余狹窄，支架形態(tài)及貼壁良好。</p><p><br></p> <p>Synchron-14 300cm微導(dǎo)絲攜帶Echelon 10微導(dǎo)管，穿支架網(wǎng)孔進(jìn)入額頂支。</p><p><br></p><p><br></p> <p>交換Gateway 1. 5*15mm球囊于額頂支開口處以6atm緩慢擴張兩次。</p><p><br></p><p><br></p> <p>復(fù)查造影左側(cè)大腦中動脈主干狹窄明顯改善，其分支均顯影良好，觀察15min無明顯變化后解脫Solitaire AB。</p><p><br></p><p><br></p> <p> 全麻清醒后查體：語言交流正常，四肢肌力正常，神經(jīng)系統(tǒng)無新發(fā)陽性體征。</p><p> Sab支架支撐力可以信賴。閉環(huán)，可解脫?？蓢L試，可觀察，可回收。網(wǎng)眼大，網(wǎng)絲少，缺血事件發(fā)生率低，對血流和邊支干擾少，都是優(yōu)勢。所以，特殊情況下的不可替代之選。</p><p><br></p> <p> 目前ICAS治療分為藥物治療和介入治療兩種方式。即便是奠定ICAS藥物治療里程碑杯級的WASID研究同時也指出單純藥物治療仍面臨較高的復(fù)發(fā)率，尤其是重度狹窄的ICAS患者是復(fù)發(fā)的高危人群。</p><p> 介入治療作為可直接改善ICAS患者血流動力學(xué)的方式，發(fā)展過程并不順利，但是越來越多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的出現(xiàn)，在后SAMMPRIS時代仍帶給我們很多啟示：1、顱內(nèi)支架介入治療的圍手術(shù)期事件發(fā)生率已呈穩(wěn)定低位狀態(tài)，天壇AIRE/WIRE研究、宣武CASSISS研究、WEAVE研究報道的圍手術(shù)期并發(fā)癥率已低于5%。2、嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)癥和延長術(shù)前準(zhǔn)備時間可降低圍手術(shù)期事件發(fā)生率。3、支架組長期終點事件的變化趨勢低于藥物組，主要在于圍手術(shù)期風(fēng)險的控制。4、合理的患者篩選使得球擴支架成型、單純球囊擴張成型及快交球囊擴張+自膨支架成型能夠有效的改善患者的預(yù)后。</p><p> 合理的患者選擇（顱內(nèi)狹窄伴血流動力學(xué)障礙）、合理的治療方式及有效器材、操作技術(shù)的改進(jìn)、圍手術(shù)期的管理是綜合影響ICAS患者血管內(nèi)治療的預(yù)后因素，也是后SAMMPRIS時代研究的關(guān)鍵點。</p> <p>作者簡介：</p> <p>汪 寧</p><p>南陽市中心醫(yī)院</p><p> 副主任醫(yī)師,碩士研究生，南陽市中心醫(yī)院神經(jīng)介入團(tuán)隊主要成員，河南省醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)介入學(xué)組委員,河南省醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)介入青年委員會委員,河南省中醫(yī)結(jié)合學(xué)會神經(jīng)介入分會委員,南陽市醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)介入分會常委兼秘書,南陽市腦心同治委員會委員。</p><p> 曾先后在天津環(huán)湖醫(yī)院、鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院學(xué)習(xí)神經(jīng)介入診療技術(shù)。擅長急診缺血性腦血管病血管內(nèi)治療、顱內(nèi)外血管狹窄、顱內(nèi)外大血管慢性閉塞再通、顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞等神經(jīng)介入治療。</p><p><br></p> <p>任寰：主治醫(yī)師，四川省德陽市廣漢市人民醫(yī)院。目前在我科進(jìn)修學(xué)習(xí)神經(jīng)介入。</p> <p class="ql-block">溫昌明</p><p class="ql-block">南陽市中心醫(yī)院</p><p class="ql-block"> 主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，河南省學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人南陽市學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人。南陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦血管病介入病區(qū)主任。南陽市醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)介入分會主任委員，河南省醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)介入專業(yè)委員會副主任委員，河南省醫(yī)學(xué)會神經(jīng)介入分會常委兼神經(jīng)介入學(xué)組副組長,河南省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會介入分會副主任委員,中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)介入分會青年委員會委員,河南省神經(jīng)內(nèi)科學(xué)會委員,河南省神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)介入學(xué)組委員,南陽市介入治療學(xué)會副主委,南陽市神經(jīng)腦血管學(xué)會常委兼學(xué)術(shù)秘書神經(jīng)介入學(xué)組組長。 在急性缺血性卒中的靜脈溶栓以及橋接介入取栓方面,做了大量開拓性和探索性的工作,在腦動脈狹窄支架植入、腦動脈瘤介入治療等方面,均有較高造詣。2017年,獲河南省第八屆優(yōu)秀醫(yī)師獎。</p><p class="ql-block"><br></p> <p>南陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦血管病介入團(tuán)隊</p><p> 該團(tuán)隊在急性腦動脈閉塞取栓技術(shù)、頸內(nèi)動脈及顱內(nèi)動脈支架技術(shù)、腦動脈瘤栓塞技術(shù)等腦血管病治療的標(biāo)志性和引領(lǐng)性技術(shù)方面,均位居全國前列。其中,取栓技術(shù)穩(wěn)居國家衛(wèi)健委高級卒中中心排名全國前三位,2018年5月及7月、2019年7月至10月及2020年5月共7次獲得了取栓技術(shù)全國排名第一名的優(yōu)異成績,奠定了該團(tuán)隊在全省及全國該領(lǐng)域的學(xué)術(shù)領(lǐng)先地位,也鍛煉出一支拉得出、打得嬴的理念先進(jìn)、技術(shù)過硬、作風(fēng)頑強、可持續(xù)發(fā)展的介入專業(yè)團(tuán)隊。2018年12月,南陽市中心醫(yī)院獲選國家腦防委“國家示范高級卒中中心”,“國家五星高級卒中中心”,2019年12月榮獲“中國卒中中心培訓(xùn)基地”稱號。</p><p><br></p>