晉城大醫(yī)院劉強介入手術團隊；董姝昉手術護理團隊；賈蕊霞病房護理團隊。<br> 急性下肢動脈缺血（ALI）：由于肢體動脈灌注突然迅速減少，可出現(xiàn)急性下肢缺血。典型現(xiàn)為"5P"癥狀，即疼痛(Pain)、蒼白(Pallor)、無脈 (Pulselessness) 、 麻 痹 (Paralysis) 和感覺異常(Paresthesia)，也有將冰冷(poikilothermia)作為第 6個"P"。若處理不及時可致肢體壞死、截肢，是臨床比較棘手的急癥。 患者男，76歲，主因“活動后左下肢憋困1月余，加重伴麻木3小時”入院。<div><b>既往史</b>：診斷房顫5月余，平素口服利伐沙班20mg，每天1次。高血壓10余年。</div><div><b>查體</b>：雙下肢無明顯腫脹，未見潰瘍與壞疽。左下肢膝關節(jié)平面以下膚色發(fā)暗、皮溫低，按壓疼痛明顯，左小腿感覺略有麻木，左足背動脈未觸及，雙側股動脈、右側足背動脈搏動良好。無活動障礙。ABI：左側未測出，右側1.14。</div> <p>術前下肢CTA示：</p> 術前評估： 診斷：影像學資料結合病史，考慮患者急性動脈栓塞。<div>治療方案：急診腔內行血栓抽吸+（或）球囊擴展+（或）置管溶栓術</div> <p>介入術中造影：股動脈前向血流緩慢，左腘動脈近段管腔呈“截斷”，腘動脈中遠段、腓動脈、脛前動脈未顯影，經側支血管脛后動脈緩慢顯影。</p> 更換8F 55CM翻山長鞘，8F導引導管反復抽吸血栓。 復查造影提示：腘動脈內仍可見大量血栓形成，前向血流緩慢。 EV3 EverCross3×80mm球囊導管擴張2次。 復查造影：腘動脈恢復部分血流，小腿血流未改善。術中決定置管溶栓。溶栓導管（側孔10cm）近端Mark置于腘動脈近段，遠端Mark置于腘動脈遠段血栓內。 術后方案：1.溶栓導管持續(xù)泵入尿激酶10萬IU/4h。2.低分子肝素抗凝治療。<div>術后24小時復查：溶栓導管移位，腘動脈仍可見血栓，小腿腓動脈顯影良好。</div> 術后48小時：腘動脈血栓基本消失，前向血流明顯改善，小腿腓動脈、脛前動脈顯影良好，脛后動脈經側枝顯影良好。<div>查體：左側可觸及足背動脈，左小腿皮溫較前明顯升高，無按壓痛，麻木平面下降至腳踝以遠。ABI：左側：0.9；右側：1.12。</div> 術后肌紅蛋白恢復正常。 圍手術期D二聚體變化趨勢 患者各項指標均好轉，臨床癥狀改善，停溶栓治療。 急性下肢動脈缺血起病急、病情進展快，患者可在數(shù)小時內發(fā)生神經和肌肉的不可逆性損傷，因此一經診斷，應盡快恢復血流灌注。 組織對缺血的耐受程度不同，動脈完全堵塞后，神經出現(xiàn)不可逆損傷為4-6小時，肌肉為6-8小時，皮膚為8-12小時。在急性下肢動脈缺血中，感覺異常最先出現(xiàn)，肢體運動隨后，皮膚壞死最后出現(xiàn)。有研究表明：肢體缺血時間超過6小時，有截肢風險，肢體缺血超過12小時，截肢風險明顯增高。本患者造影提示動脈基本堵塞，缺血時間為3小時，搶救及時。 <p> 急性下肢動脈缺血一旦診斷，應對患者做缺血程度分級，國內常采用盧瑟福分類（下圖）。根據(jù)缺血程度分級制定治療方案。III期可能需要截肢。I-II期ALI治療方法有：外科手術、腔內介入治療。外科手術包括動脈切開球囊取栓、旁路手術以及動脈修復等。腔內治療包括置管溶栓（CDT）、經皮機械血栓清除（PMT）、球囊擴張、支架植入術。外科手術與腔內治療孰優(yōu)孰劣呢？對動脈切開球囊取栓與CDT、PMT比較，研究表明兩者都是安全、有效的，無明顯統(tǒng)計學差異。然而，腔內治療有微創(chuàng)、手術時間短、風險低等優(yōu)點。泛大西洋協(xié)作組織專家共識－II（TASC II）指南認為Ⅰ～Ⅱa 期的患者最好采用CDT。而對于介入科醫(yī)生來說，腔內治療常多種方法聯(lián)合使用。CDT+PMT可以縮短溶栓時間、減少溶栓藥物用量、快速復通血管、縮短缺血再灌注時間。本患者癥狀結合體征，為IIb期。我科采用PMT+球囊擴張+CDT治療，效果良好。</p><p> 總結腔內治療適應證：1.對于急性下肢動脈缺血Ⅰ～Ⅱa 期的患者；或者有嚴重并發(fā)癥、不能耐受手術者可首選腔內治療。2.IIb期患者應選用PMT聯(lián)合其它腔內治療方法。</p> 急性下肢動脈缺血診治流程-《下肢動脈硬化閉塞癥診治指南-2015》 <p> ALI進展快，危害大，截肢率、致死率高，快速診斷、準確對缺血程度進行分級、及時合理選取治療方案，是治療ALI的關鍵。隨著影像技術、腔內技術與器械的發(fā)展，一定會使ALI的診治更迅速、更安全、更有效，使患者越來越獲益！</p>