<p class="ql-block">近日，我神經(jīng)介入中心完成兩例復(fù)雜特殊取栓病例，現(xiàn)匯報如下：</p> 第一例：頸動脈保護傘脫落取出術(shù) <p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">患者，男性，63歲，因“頸動脈狹窄”于外院行介入手術(shù)治療，術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥，保護傘斷裂、逃逸。急診來院。</span></p> <p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">造影可見保護傘逃逸至頸內(nèi)動脈巖骨段，將6F導(dǎo)引導(dǎo)管送達至保護傘近段位置，力求盡可能縮短導(dǎo)管與保護傘之間距離，避免出現(xiàn)二次逃逸。</span></p> <p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8); font-size: 20px;">手術(shù)計劃：</span></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">1.優(yōu)先選擇支架取出保護傘，擬用</span><span style="font-size: 18px; color: rgb(237, 35, 8);">Solitaire Platinum6-40支架。</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size: 18px; color: rgb(237, 35, 8);">2.如果失敗，那么計劃支架貼附保護傘于頸內(nèi)動脈巖骨段。</span></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8); font-size: 18px;">關(guān)鍵點：如何順利將微導(dǎo)絲穿過保護傘與血管壁之間腔隙到達遠端位置</span></p> <p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">微導(dǎo)絲順利穿過保護傘與血管壁到達遠端位置，釋放取栓支架，緩慢回撤支架，從錄像中可以看出支架并沒有和保護傘鉚釘，幸好支架與保護傘頭端導(dǎo)絲成功纏繞，順利拉入導(dǎo)引導(dǎo)管。關(guān)閉沖洗滴注，整體回撤出整個導(dǎo)引導(dǎo)管。</span></p> <p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">運氣不錯，保護傘順利取出。</span></p> <p class="ql-block"><b style="color: rgb(176, 79, 187); font-size: 20px;">小結(jié)：頸動脈支架置入術(shù)作為一種常規(guī)手術(shù)，大家都很熟悉了，但保護傘脫落斷裂這種嚴重并發(fā)癥相信大家還是極少發(fā)生的。但常在河邊走哪能不濕鞋，既然是并發(fā)癥那就要有預(yù)處理辦法，針對不同情況，合理的策略及合適的器材選擇，就能成為解決問題的關(guān)鍵所在。當(dāng)然，防大于治，盡量避免發(fā)生并發(fā)癥還是我們的第一選擇。</b></p> 第二例：后循環(huán)串聯(lián)病變?nèi)∷? <p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">患者，女性，51歲。主因“言語不利伴左側(cè)肢體無力2小時，意識障礙加重6小時”來診。既往體健，近期頭疼半月。查體：昏迷，雙側(cè)瞳孔2.0mm,光反可。四肢疼痛刺激有回縮，肌張力低，雙巴陽性，外院頭顱核磁提示腦干梗死，于當(dāng)?shù)仂o脈溶栓治療。NIHSS 23分。</span></p> <p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">發(fā)病時外院檢查，可見腦干梗死，基底動脈未見顯影</span></p> <p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">右側(cè)椎動脈造影可見管腔纖細，造影劑滯留，遠端顯影差</span></p> <p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">左側(cè)椎動脈V1段以遠未見顯影，造影劑明顯滯留</span></p> <p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">雙側(cè)頸動脈均可見后交通動脈顯影，未見基底動脈顯影</span></p> <p class="ql-block"><b style="color: rgb(22, 126, 251); font-size: 20px;">分析：</b></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">1.雙側(cè)椎動脈閉塞，左側(cè)優(yōu)勢型</span></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">2.椎基底動脈閉塞，存在原位狹窄或夾層可能</span></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">3.屬于后循環(huán)串聯(lián)病變，開通較難且存在不良預(yù)后可能</span></p><p class="ql-block"><b style="color: rgb(22, 126, 251); font-size: 20px;">手術(shù)計劃：</b></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">1.左側(cè)椎動脈入路</span></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">2.8F導(dǎo)引導(dǎo)管+react抽吸導(dǎo)管+支架取栓</span></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">3.給予負荷量雙抗，以備支架置入</span></p> <p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">導(dǎo)引導(dǎo)管到位后，抽吸導(dǎo)管持續(xù)負壓抽吸，泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下推進至椎動脈V4段</span></p> <p class="ql-block">微導(dǎo)絲帶rebar18微導(dǎo)管順利到達右側(cè)大腦后動脈P1段</p> <p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">微導(dǎo)管手推微量造影，可見造影劑外滲，動脈出血?。?！</span></p> <p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">Dyna CT證實顱內(nèi)出血。此時患者雙側(cè)瞳孔未見變化，但血壓升高，立即給予中和肝素，降壓處理。</span></p> <p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">回顧微導(dǎo)絲微導(dǎo)管操控走行，過程異常順利，盡然還要出血，還真是出師未捷身先死??</span></p> <p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">微導(dǎo)管回撤造影未見右側(cè)大腦后顯影，考慮前向血流沖擊或者胚胎型大腦后動脈可能</span></p> <p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">穿刺對側(cè)鞘，通過前向造影可見右側(cè)大腦后正常顯影，未見造影劑滲出。觀察十分鐘后，患者生命體征穩(wěn)定，瞳孔無變化。再次復(fù)查造影，未見明顯異常，出血控制。繼續(xù)手術(shù)??</span></p> <p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">微導(dǎo)管到位，因閉塞節(jié)段較長，故選用</span></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">Solitaire Platinum6-40支架完全覆蓋病變</span></p> <p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">支架釋放后微量造影，椎動脈末端處支架局部打開受限。</span></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">基底動脈全程纖細，直徑約1.5mm,且大量血栓影</span></p> <p class="ql-block">回收取栓支架，可見閉塞血管開通，椎動脈V4段及椎動脈近基底動脈處病變考慮夾層可能?；讋用}全程纖細，給予替羅非班</p> <p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">十分鐘后再次造影可見造影劑滯留明顯加重，基底動脈幾乎不顯影，決定支架置入</span></p> <p class="ql-block">順行置入兩枚支架，滯留較前明顯好轉(zhuǎn)</p> <p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">正側(cè)位造影可見閉塞血管開通滿意，無明顯滯留，結(jié)束手術(shù)</span></p> <p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">術(shù)后第一日，患者意識恢復(fù)，查體可遵囑活動。頭顱CT復(fù)查未見出血增多。</span></p> <p class="ql-block"><span style="font-size: 22px; color: rgb(237, 35, 8);">小結(jié)：</span></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">1.后循環(huán)串聯(lián)病變較前循環(huán)串聯(lián)病開通更加困難，且預(yù)后不良率更高，所以術(shù)前開通策略尤為重要，另外醫(yī)患溝通也要引起重視。</span></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">2.此病例出血原因考慮微導(dǎo)絲走行較遠有關(guān)，雖然微導(dǎo)絲導(dǎo)管走行異常順利，且走行位置形態(tài)符合血管正常路徑，但在能達到目的的情況下，微導(dǎo)絲還是盡量不要走遠，以減少不必要的并發(fā)癥。</span></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">3.遇事不慌，沉著冷靜是處理術(shù)中并發(fā)癥的首要條件。</span></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">4.患者良好的預(yù)后永遠是我們追求的目標，關(guān)注圍手術(shù)期管理及手術(shù)策略的預(yù)制定，比術(shù)中影像學(xué)的完美更加的重要。</span></p><p class="ql-block"><br></p>