我們常說的一句話，“有病得治”，但是真的就是如此嗎？問題不是那么簡(jiǎn)單的，有時(shí)還很復(fù)雜，尤其對(duì)于一些良性病變，是否采取積極的態(tài)度，或者采取激進(jìn)的方法還是保守的方法，是沒有標(biāo)準(zhǔn)答案的，有時(shí)即使醫(yī)生之間也沒有共識(shí)。顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形就是這樣一種疾病，特別是對(duì)于一些沒有出血，癥狀很輕或者沒有癥狀的患者。它不是一個(gè)簡(jiǎn)單的醫(yī)學(xué)問題了，牽涉?zhèn)惱?、社?huì)等諸多問題。今天要講的故事就有這樣的味道。 我們先扒一扒畸形治療的歷史，才會(huì)明白為啥現(xiàn)在對(duì)治療存在歧義。我們現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)叫做循證醫(yī)學(xué)模式，簡(jiǎn)單解讀就是如果一種方式方法可行，任何醫(yī)生都可以做，而且結(jié)果都是差不多的好（估計(jì)很多不學(xué)醫(yī)都覺著咋可能呢，不同的人做的手術(shù)結(jié)果不可能相同）。邏輯就是這樣了，目前模式下最有說服力的是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），經(jīng)過RCT驗(yàn)證的模式和方法才可以大膽去整。顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形并不是特別高發(fā)的疾病，按照陜西的人口，估計(jì)也就每年300例左右的患者。原來的態(tài)度是積極地治療，后來做一個(gè)RCT試驗(yàn)，簡(jiǎn)稱ARUBA（聽著名字挺ne的，像獅子王），它的結(jié)果告訴大家，對(duì)于未出血的AVM，做的風(fēng)險(xiǎn)比保守觀察還高。一盆冷水pia就潑下來了。當(dāng)然很多醫(yī)生并不認(rèn)可這個(gè)試驗(yàn)（其中包括我），對(duì)于相對(duì)年輕的患者我的策略是安全治愈，方法不限，無論開刀、介入還是復(fù)合手術(shù)。不認(rèn)可的原因很多就不一一贅述了，但是有一點(diǎn)很關(guān)鍵，對(duì)于少見病復(fù)雜病就應(yīng)該讓經(jīng)驗(yàn)豐富技術(shù)高超的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)去治療，RCT有時(shí)候不是都適用的。 我的觀點(diǎn)不是所有人都接受的，介入泰斗吳老就不同意，覺著我太激進(jìn)，他認(rèn)為帶病生存也是一個(gè)不錯(cuò)的選擇；一個(gè)前輩哥哥也不太同意我為了治愈更多地選擇開刀，我倆曾經(jīng)有過一段對(duì)話（真實(shí)發(fā)生的），我問大明哥：“如果您是一個(gè)女兒的父親，是愿意將她嫁給一個(gè)做過開刀但是已經(jīng)治愈的女婿，還是一個(gè)沒有開刀但是AVM仍然存在的女婿（這問題老扎心）？”“我沒女兒，有女兒也都不嫁！”這是學(xué)術(shù)討論的時(shí)候，但在這個(gè)患者診療過程中，真的發(fā)生了。 這不是一個(gè)有技術(shù)挑戰(zhàn)的病例，但是從第一次和家人接觸，到最后診療結(jié)束，我全程跟進(jìn)，所以更想讓大家看到醫(yī)療過程中技術(shù)之外的因素。這是一個(gè)25歲的小伙子，2021年夏季大學(xué)即將畢業(yè)，已經(jīng)收到一份工作的offer，入職體檢行頭顱CT和MRI檢查發(fā)現(xiàn)血管畸形，他自己沒有任何異常和不適的感覺。這是一個(gè)真正的偶然發(fā)現(xiàn)病例，而且毫無癥狀。這對(duì)患者是好事兒，但是如果要治療，對(duì)醫(yī)生就是壓力，我們不能有閃失。且其母親為當(dāng)?shù)蒯t(yī)療相關(guān)重要領(lǐng)導(dǎo)，同行帶著全程陪同就診，千叮嚀萬(wàn)囑咐的背后告訴我們一定要安安全全啊，這也是壓力。所以在沒有造影之前他的媽媽我們兩個(gè)就開始了“話療”。 頭顱CT顯示額頂葉交界處稍高密度異常影像。 MRI T2像顯示額頂葉交界處腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管流空影像，提示動(dòng)靜脈的可能性。 頭顱MRI增強(qiáng)影像提示原來血管流空處增強(qiáng)明顯。 我肯定不是他們見過的第一個(gè)給他們建議的醫(yī)生，估計(jì)別人已經(jīng)給過相關(guān)的建議，但是也許是醫(yī)院級(jí)別，也許其它渠道獲得的信息，所以有了我們的見面和相關(guān)的對(duì)話。首先我告訴他們這個(gè)AVM完全無癥狀，疾病將來可能演化方向；其次治療選擇的余地很大，保守治療到復(fù)合開刀都是備選；同時(shí)告知每項(xiàng)選擇存在的風(fēng)險(xiǎn)和受益。從對(duì)話中我感覺到他媽媽是不想過于積極地給他治療的，因?yàn)楹ε率中g(shù)的并發(fā)癥和對(duì)孩子的負(fù)面影響。我非常理解她的想法，但是我覺著還是應(yīng)該相對(duì)積極的治療。<div> 他媽：這個(gè)畸形治療的風(fēng)險(xiǎn)大嗎？（通常這句話的潛臺(tái)詞是我不想治療）<div> 俺：確切的風(fēng)險(xiǎn)我需要做DSA造影之后才能確切告訴你，但是從經(jīng)驗(yàn)判斷開刀應(yīng)該難度不大，介入治療造影后再說。</div><div> 他媽：如果不做造影能直接做伽馬刀嗎？（伽馬刀最容易讓人接受的地方估計(jì)就是被告知幾乎沒有風(fēng)險(xiǎn)，但是這是錯(cuò)的）</div></div><div> 俺：不做造影做伽馬刀的風(fēng)險(xiǎn)非常大，萬(wàn)一直接損傷引流靜脈還可以出血。所以要治療必須行DSA造影，無論選擇哪種方法，要么就保守觀察。</div><div> 他媽：我兒子馬上畢業(yè)剛找工作，我怕手術(shù)對(duì)他會(huì)有影響，所以很擔(dān)心手術(shù)，但是也擔(dān)心病（內(nèi)心最真實(shí)的想法）。</div><div> 俺：孩子現(xiàn)在很好，但是畸形在慢慢生長(zhǎng)，不斷變化。他太年輕了，按照陜西75歲的平均壽命，他至少有50年的未來，這么長(zhǎng)時(shí)間到底會(huì)發(fā)生什么無法預(yù)料。將來你我都不在了，孩子還在生活，我見過太多十年以后出問題再來的患者。如果手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)非常大，我們不動(dòng)它是可行的，如果手術(shù)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)小，我建議你積極治愈疾病。</div><div> 他媽：*******（沉默）</div><div> 俺：先不說病了，我們聊聊天。孩子有對(duì)象嗎？</div><div> 他媽：沒有。</div><div> 俺：現(xiàn)在沒有感情基礎(chǔ)，如果你有女兒，愿意嫁給你兒子不？</div><div> 他媽：*******（笑了笑沉默）</div><div> 俺：那現(xiàn)在和工作單位說了病的事情沒有？</div><div> 他媽：沒說呢？</div><div> 俺：不說就是誠(chéng)信問題，說了單位要不要是不是也擔(dān)心？</div><div> 他媽：的確。</div><div> 俺：所以我覺著著治好了是最重要的，因?yàn)檫@是良性病且可以治愈。</div><div> 中間還有一些對(duì)話，治與不治兩頭擔(dān)心，她的內(nèi)心是煎熬的。</div><div> 最終結(jié)果：堅(jiān)決不愿意開刀，是否造影和介入治療回去考慮。</div> 大家可以看到我是傾向積極治療的，理由幾個(gè)：一、畸形相對(duì)較小，位于額葉表淺部位，從核磁上估計(jì)是緊湊型，理論上手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)不大，可控；二、患者年輕，生存期較長(zhǎng)，漫長(zhǎng)的生命過程中一點(diǎn)問題不出的可能性下降；三、唐都團(tuán)隊(duì)這幾年用各種方式治療的AVM不下幾百例，相對(duì)的經(jīng)驗(yàn)和認(rèn)識(shí)已經(jīng)能夠把風(fēng)險(xiǎn)降到最低。<div> 我不清楚我們的對(duì)話對(duì)她媽媽有多大影響。因?yàn)槊磕甓紩?huì)有一些患者最終不了了之（不治了或者找其它醫(yī)生去），也有更多的人會(huì)再回來。專業(yè)的建議有時(shí)比不過內(nèi)心最原始的恐懼和最初別人灌輸?shù)南敕ā?沒想到快到春節(jié)的時(shí)候他們回來了。這次想法堅(jiān)定，不做開刀，先做造影，適合介入就進(jìn)行栓塞，否則伽馬刀。</div> 右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈（R-ICA）造影側(cè)位圖像顯示額葉的AVM，緊湊型，皮層靜脈引流至上矢狀竇 R-ICA造影側(cè)位動(dòng)態(tài)圖像 R-ICA正位像，顯示清晰來自大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈的供血，以及皮層靜脈引流 R-ICA造影正位動(dòng)態(tài)圖像 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影正位和側(cè)位圖像，顯示不參與AVM血供 造影結(jié)果出來了，和我預(yù)想的具有很高的一致性。額葉緊湊型畸形，體積不大（小于3cm），來自大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈相對(duì)明確的血供，皮層引流進(jìn)入上矢狀竇，分型SM1級(jí)。開刀很簡(jiǎn)單，但已經(jīng)否掉。介入難度不大，超選可以做到（預(yù)計(jì)三次栓塞），估計(jì)治愈的概率很高。困難是我們沒有可脫導(dǎo)管，只有Onyx膠。但是本著安全第一的原則，介入治療完全可行。根據(jù)影像以及分析的結(jié)果，我和小伙子自己和他父母進(jìn)行了進(jìn)一步溝通，這次比較簡(jiǎn)單，直接同意栓塞手術(shù)。 超選的過程是順利，共進(jìn)行了四次超選， 比預(yù)想的多了一次栓塞。為了安全和保證治療效果，三次應(yīng)用彈簧圈進(jìn)行了高壓鍋技術(shù)。擔(dān)心拔管的問題，術(shù)中打膠過程我還是相對(duì)保守，沒有讓膠在形成塞子的時(shí)候反流太多，最終膠彌散形態(tài)似乎沒有完全和術(shù)前造影畸形團(tuán)一致，但最終造影提示畸形團(tuán)已經(jīng)不顯影。及時(shí)終止手術(shù)。 全部進(jìn)行了四次超選擇性栓塞，四次超選微導(dǎo)管的位置及超選造影的結(jié)果。 四次注入Onyx后膠透視圖像顯示膠的形態(tài) 栓塞結(jié)束后R-ICA造影顯示畸形徹底消失。 栓塞后R-ICA造影接近正位的工作位動(dòng)態(tài)影像，不見畸形顯影 栓塞后R-ICA造影側(cè)位動(dòng)態(tài)影像，AVM未見顯影，靜脈期似乎看到AVM引流靜脈仍然可見 結(jié)束手術(shù)后立即中和肝素，DynaCT檢查沒有發(fā)現(xiàn)出血。麻醉復(fù)蘇之后，患者完全清醒，言語(yǔ)清晰流利，肢體肌力正常。術(shù)后核磁檢查在畸形團(tuán)的邊緣仍然存在血管流空影，也許殘留的畸形也許引流靜脈。這樣似乎存在畸形復(fù)發(fā)的可能，一年后造影復(fù)查確認(rèn)結(jié)果。 術(shù)后核磁T1和DWI圖像看不到畸形顯影，周圍腦組織正常 術(shù)后MRI T2圖像顯示畸形最頂部仍然有血管流空影像，可能畸形殘存或者引流靜脈影像。 這個(gè)病例從技術(shù)角度確實(shí)不是一個(gè)有挑戰(zhàn)的病例：SM1級(jí)。本是一個(gè)難度不大的手術(shù)，但是來自家里社會(huì)學(xué)的考慮和對(duì)安全性超高的要求，讓決策和手術(shù)的壓力增加。在影像良好分析的基礎(chǔ)上，我按照既往策略采取積極的態(tài)度，結(jié)果還算滿意。但是自己下來也是松了一口氣，畢竟如果結(jié)果是負(fù)面的，真的不知道如何面對(duì)他的父母和當(dāng)?shù)赝?，?dāng)然我還是有開刀作為保障和后盾，還有一個(gè)“?！钡膱F(tuán)隊(duì)做靠山。謹(jǐn)慎（措施）前行（態(tài)度），如履薄冰（風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防），以此自勉。<div> 2021年2月12日： 大年初一</div>