<p class="ql-block"> 病歷是我們醫(yī)務人員對患者疾病診治全過程的記錄，是我們臨床實踐工作的總結，也是處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。病歷是我們臨床工作中的重點，必須重視，容不得馬虎！</p> <p class="ql-block"> 最重要的就是首頁填寫！正確而詳細的填寫病人的基本情況，包括患者的姓名、年齡、性別、住址、聯(lián)系電話、身份證信息等重要資料，<span style="color: rgb(255, 138, 0);">聯(lián)系人有授權家屬的要填家屬的信息</span>。<span style="color: rgb(237, 35, 8);">地址要精確到門牌號，市內(nèi)郵編不能統(tǒng)寫400000！</span></p> <p class="ql-block"> 入院診斷的主要診斷是本次入院的主要原因。我們科很多血透通路功能不良的患者，如自體動靜脈內(nèi)瘺/人工血管動靜脈內(nèi)瘺狹窄或血栓，導管功能不良等。<span style="color: rgb(237, 35, 8);">一定注意通路的位置，是左還是右！是上肢還是下肢！</span><span style="color: rgb(1, 1, 1);">還有初次建瘺的病人，入院有導管的，第一診斷應是</span><span style="color: rgb(237, 35, 8);">左/右</span><span style="color: rgb(255, 138, 0);">頸內(nèi)/股靜脈</span><span style="color: rgb(176, 79, 187);">長期/臨時</span><span style="color: rgb(1, 1, 1);">導管置入狀態(tài)，盡量避免把慢性腎臟病 5期作為第一診斷，畢竟我們是血管外科不是內(nèi)科！</span></p> <p class="ql-block"> 出院診斷是在入院診斷的基礎上有補充或修正，絕大多數(shù)尿毒癥患者合并有高血壓、糖尿病、<span style="color: rgb(237, 35, 8);">貧血</span>等，要診斷完整，<span style="color: rgb(255, 138, 0);">有診斷才有治療的依據(jù)</span>，特別是有些涉及醫(yī)保報銷，如果沒有相關診斷可能就患者自費！高血壓需要區(qū)分是腎性還是原發(fā)性的，貧血大多是腎性貧血。</p> <p class="ql-block"> 我們科需要病檢的相對比較少，偶爾也會有，如包塊切除的，甲旁亢的?？傊?，有病檢報告的，首頁一定要填寫！</p> <p class="ql-block"> 科室主任填“趙渝”； 主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、質控醫(yī)師均填寫“傅麒寧”；住院醫(yī)師填“趙霞”；責任護士填<span style="font-size: 18px;">“高囡囡”；</span>質控護士填“劉放”。</p> <p class="ql-block"> 手術的填寫與本部系統(tǒng)有很大區(qū)別，<span style="color: rgb(237, 35, 8);">一次手術有多個項目，需要拆分填寫，把手術總費用最高的項目寫前面</span>，但仍屬同一次手術，所有項目的手術等級按最高項目填寫！而不是只寫一個“左上肢血管造影+球囊擴張術”，當然圖中的“球囊擴張術”應加上<span style="color: rgb(176, 79, 187);">手術位置</span>，為“左上肢血管球囊擴張術”。<span style="color: rgb(255, 138, 0);">麻醉方式，手術時間，手術醫(yī)生都按照</span><span style="color: rgb(237, 35, 8);">手術記錄</span><span style="color: rgb(255, 138, 0);">如實填寫。</span></p> <p class="ql-block"> 手術等級：單純造影為2級，涉及支架置入和中心靜脈操作的均分為4級，其余多為3級手術！若一次住院有多次手術，<span style="color: rgb(255, 138, 0);">需要把主要手術（費用最高的）填寫在前面</span>，然后再按時間排序，但每次手術的幾個項目要連續(xù)在一起，不要叉其他次的手術。<span style="color: rgb(176, 79, 187);">單純造影我們只寫操作記錄，但首頁手術處仍需填寫！</span></p> <p class="ql-block"> 首頁附頁如實填寫，不可漏項！</p> <p class="ql-block"> 入院大病歷按照病歷要求，每一項要記錄完整，疫情期間要寫好流行病學史。</p> <p class="ql-block"> 體格檢查里面的生命體征完整填寫，瞳孔大小，心尖位置，心率，腸鳴音次數(shù)都是要填的！</p> <p class="ql-block"> ?？撇轶w要嚴謹，很多病人來內(nèi)瘺都血栓了，內(nèi)瘺查體是不能摸及震顫的，有狹窄的內(nèi)瘺震顫是減弱的。</p> <p class="ql-block"> 首程的時間需要早于大病歷時間30分鐘左右，術后病程記錄晚于手術時間，術前討論記錄時間晚于討論時間，注意這些時間邏輯問題！主任查房寫趙渝主任醫(yī)師，副主任查房寫傅麒寧副主任醫(yī)師。<span style="color: rgb(237, 35, 8);">出院當天必須有上級查房記錄！</span>病程格式和上課學習的一樣！</p><p class="ql-block"> <span style="color: rgb(237, 35, 8);">首程，首查，大病歷不能復制！</span></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);"> 輸血前一定先簽輸血同意書，輸血三個病程記錄寫好。</span></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);"> 抗生素記錄使用指針，不良反應等。</span></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);"> 我們科血鉀危急值較多，接收危急值要及時記錄</span></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);"> 透析患者透析后要按照透析記錄單寫透析病程記錄。</span></p> <p class="ql-block"> 出院記錄診療過程要準確記錄，入院情況要把<span style="color: rgb(237, 35, 8);">入院查體</span>加上，不能只有現(xiàn)病史介紹。</p> <p class="ql-block"> 術前文書準備：1.手術知情同意書 2.醫(yī)患溝通（包括入院的和手術的） 3.自費材料同意書 4.手術審批書 5.安全核查表 6.大病歷 7.病程記錄 8.授權委托書（沒有家屬，就簽本人）</p> <p class="ql-block"> 出院病歷整理順序</p> <p class="ql-block"><b style="color: rgb(176, 79, 187); font-size: 20px;"> 努力工作，快樂生活！</b></p>