瘢痕妊娠不用怕，陰式微創(chuàng)解決它！

陳圓

患者馬*，女，38歲，停經(jīng)49天，在鄭州市婦幼保健院查彩超確診瘢痕妊娠，慕名而來(lái)駐馬店市中醫(yī)院婦產(chǎn)四科，據(jù)患者本人說(shuō)，她可是李紫艷主任的鐵粉！ 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠( Cesarean scars pregnancy，CSP) 是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠，僅限于早孕期。隨著妊娠的進(jìn)展，妊娠組織與子宮肌層粘連、植入，嚴(yán)重者可穿透子宮造成子宮破裂，陰道大出血，導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡嚴(yán)重者需要切除子宮來(lái)挽救生命，從而喪失生育能力，是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥。 　　CSP的發(fā)生率為1∶2 216~1∶1 800，占有剖宮產(chǎn)史婦女的1.15%，占有前次剖宮產(chǎn)史婦女異位妊娠的6.1%。目前，CSP 的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，對(duì)CSP的診斷與治療在國(guó)內(nèi)外均無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和指南以及較好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，缺乏大樣本量的隨機(jī)對(duì)照研究。 CSP早孕期無(wú)特異性的臨床表現(xiàn)，或僅有類(lèi)似先兆流產(chǎn)的表現(xiàn)，如陰道少量流血、輕微下腹痛等。 　　CSP的診斷方法首選超聲檢查，特別是經(jīng)陰道和經(jīng)腹超聲聯(lián)合使用，不僅可以幫助定位妊娠囊，更有利于明確妊娠囊與子宮前壁下段肌層及膀胱的關(guān)系。典型的超聲表現(xiàn):（1）宮腔內(nèi)、子宮頸管內(nèi)空虛，未見(jiàn)妊娠囊；（2）妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層（相當(dāng)于前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位），部分妊娠囊內(nèi)可見(jiàn)胎芽或胎心搏動(dòng)；（3）子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄、甚至消失；（4）彩色多普勒血流顯像（colorDoppler flow imaging，CDFI）顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號(hào)。當(dāng)超聲檢查無(wú)法明確妊娠囊與子宮及其周?chē)鞴俚年P(guān)系時(shí)，可進(jìn)行MRI檢查。MRI檢查矢狀面及橫斷面的T1、T2加權(quán)連續(xù)掃描均能清晰地顯示子宮前壁下段內(nèi)的妊娠囊與子宮及其周?chē)鞴俚年P(guān)系。但因?yàn)橘M(fèi)用較昂貴，所以，MRI檢查不作為首選的診斷方法。 血清β-hCG對(duì)于CSP的診斷并無(wú)特異性，有胎心的CSP 血清β-hCG 水平可以高過(guò)100 000 U/L。對(duì)于異常升高的β-hCG也要警惕是否合并妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。β-hCG在治療后的隨診中評(píng)價(jià)治療效果時(shí)非常重要。 根據(jù)超聲檢查顯示的著床于子宮前壁瘢痕處的妊娠囊的生長(zhǎng)方向以及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度進(jìn)行分型。此分型方法有利于臨床的實(shí)際操作。Ⅰ型：（1）妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)宮底部宮腔；（2）妊娠囊明顯變形、拉長(zhǎng)、下端成銳角；（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度>3 mm；（4）CDFI：瘢痕處見(jiàn)滋養(yǎng)層血流信號(hào)（低阻血流）。Ⅱ型：（1）妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)宮底部宮腔；（2）妊娠囊明顯變形、拉長(zhǎng)、下端成銳角；（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3 mm；（4）CDFI：瘢痕處見(jiàn)滋養(yǎng)層血流信號(hào)（低阻血流）。Ⅲ型：（1）妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸；（2）宮腔及子宮頸管內(nèi)空虛；（3）妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度≤3 mm；（4）CDFI：瘢痕處見(jiàn)滋養(yǎng)層血流信號(hào)（低阻血流）。其中，Ⅲ型中還有1種特殊的超聲表現(xiàn)CSP，即包塊型，其聲像圖的特點(diǎn)：（1）位于子宮下段瘢痕處的混合回聲（呈囊實(shí)性）包塊，有時(shí)呈類(lèi)實(shí)性；包塊向膀胱方向隆起；（2）包塊與膀胱間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失；（3）CDFI：包塊周邊見(jiàn)較豐富的血流信號(hào)，可為低阻血流，少數(shù)也可僅見(jiàn)少許血流信號(hào)、或無(wú)血流信號(hào)。包塊型多見(jiàn)于CSP 流產(chǎn)后（如藥物流產(chǎn)后或負(fù)壓吸引術(shù)后）子宮瘢痕處妊娠物殘留并出血所致。 鑒別診斷:1. 子宮頸妊娠：為妊娠囊著床于子宮頸管內(nèi)，但子宮前壁下段的肌層連續(xù)性無(wú)中斷。盆腔檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)子宮頸膨大，甚至可呈上小下大的葫蘆形，子宮頸可成紫藍(lán)色，但子宮頸外口閉合。鑒別時(shí)主要依據(jù)是否有剖宮產(chǎn)史，超聲檢查妊娠囊著床的位置能進(jìn)一步明確診斷。當(dāng)妊娠周數(shù)較大或包塊較大時(shí)，區(qū)分起來(lái)可能比較困難，如患者有剖宮產(chǎn)史，應(yīng)高度懷疑CSP。2. 宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)：當(dāng)宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)時(shí)，宮內(nèi)妊娠囊向體外排出時(shí)暫時(shí)停留于前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處，此時(shí)超聲檢查可以在子宮瘢痕部位見(jiàn)妊娠囊或混合回聲包塊。鑒別時(shí)要注意病史，如有腹痛、陰道流血、子宮頸口張開(kāi)，多是宮內(nèi)早孕、難免流產(chǎn)。此外，超聲檢查需注意妊娠囊或包塊在子宮瘢痕處有無(wú)高速低阻血流、前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的肌層是否有連續(xù)性中斷。3. 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：CSP清宮不全或不全流產(chǎn)后殘留的妊娠物繼續(xù)生長(zhǎng)在子宮前壁下段形成包塊，其超聲影像類(lèi)似于妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的表現(xiàn)，如與肌層無(wú)明顯界線(xiàn)、局部肌層缺如或變薄、局部血流信號(hào)極其豐富、可探及高速低阻血流、甚至出現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺的花色血流信號(hào)等，易誤診為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。但CSP有明確的剖宮產(chǎn)史，常常有人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)史，包塊位于子宮前壁下段、與子宮瘢痕關(guān)系密切，且血β-hCG 水平通常不會(huì)很高，很少超過(guò)100 000 U/L。結(jié)合病史和輔助檢查，應(yīng)首先考慮CSP的可能，不要盲目按照妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤進(jìn)行化療。 早孕期CSP作為1種特殊類(lèi)型的異位妊娠，診治原則是：早診斷，早終止，早清除。早診斷是指對(duì)有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠時(shí)應(yīng)盡早行超聲檢查排除CSP。一旦診斷為CSP應(yīng)給出終止妊娠的醫(yī)學(xué)建議，并盡早清除妊娠物。如患者因自身原因堅(jiān)決要求繼續(xù)妊娠，應(yīng)交待繼續(xù)妊娠可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，如前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入、子宮破裂等所致的產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后難以控制的大出血甚至子宮切除、危及生命等險(xiǎn)惡結(jié)局，并簽署知情同意書(shū)。終止妊娠時(shí)應(yīng)盡可能遵循和選擇終止早孕的基本原則和方法，以減小損傷，盡可能保留患者的生育能力為目的。治療方法有藥物治療、手術(shù)治療或兩者的聯(lián)合。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization，UAE)是用于輔助治療CSP的重要手段，與藥物治療或手術(shù)治療聯(lián)合可更有效地處理CSP。 　　針對(duì)該患者手術(shù)方案，我們術(shù)前完善輔助檢查，擬行腹腔鏡監(jiān)測(cè)下陰式瘢痕妊娠切開(kāi)取胚術(shù)加子宮成型術(shù)。 　　患者手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)快，于今日痊愈出院！與傳統(tǒng)手術(shù)相比:該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)具體有一下幾點(diǎn):1.運(yùn)用女性自然腔道手術(shù)，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快！2.腹腔鏡輔佐下，增加手術(shù)安全性！3.術(shù)中修剪子宮原瘢痕，優(yōu)化縫合技巧，重塑子宮，避免再次瘢痕妊娠的可能性！ 　　駐馬店市中醫(yī)院婦產(chǎn)四科李紫艷團(tuán)隊(duì)開(kāi)展的陰式手術(shù)具體如下:陰式全子宮切除術(shù)，陰式子宮肌瘤剔除術(shù)，陰式卵巢囊腫剝除術(shù)，陰式子宮瘢痕妊娠切開(kāi)取胚術(shù)，陰式宮頸環(huán)扎術(shù)，陰式子宮疤痕憩室修補(bǔ)術(shù)，陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)，陰道封閉術(shù)，無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)以及經(jīng)閉孔無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)等。 病區(qū)地址:駐馬店市中醫(yī)院婦兒大樓16樓病區(qū)電話(huà):0396-8220230李紫艷主任:1760396208 13839657229 汪成書(shū)護(hù)士長(zhǎng):17603962069