<p class="ql-block"> 極外側腰椎間盤突出癥（Far Lateral Disc Herniation FLDH),是腰椎間盤突出的一種特殊類型，指突出的椎間盤組織位于椎間孔內（3區(qū)）或椎間孔外（4區(qū)），從而致使同節(jié)段的神經(jīng)根受到直接的機械壓迫或炎癥刺激，造成同節(jié)段神經(jīng)根支配區(qū)劇烈的下肢放射痛及腰骶部疼痛，還可伴隨受損神經(jīng)根支配區(qū)不同程度的感覺及運動功能障礙。</p> 極外側腰椎間盤突出，其癥狀及相關解剖，可以參考另一篇文章：<a href="https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=Mzk0NDE5MTcyNQ==&mid=2247483782&idx=2&sn=01d491c047ec309def5b285a8de5066b&chksm=c3292004f45ea9129da39fdbb3e6d5f695c9e982ace17314d021eecd82510466812e712501dc&token=1133985419&lang=zh_CN#rd" target="_blank" class="link"><i class="iconfont icon-iconfontlink"> </i>《腰椎間盤極外側突出》</a>。<br> <p class="ql-block">圖1 極外側腰椎間盤突出（左側孔內型）</p> 圖2 極外側腰椎間盤突出（右側孔外型） 圖3 極外側腰椎間盤突出（左側孔內孔外型） <p class="ql-block"> 1974年Abdullah等將累及同節(jié)段神經(jīng)根的椎間孔及孔外突出命名為極外側型并首次報道，并提出使用椎間盤造影進行診斷，他還提出切除內側的下關節(jié)突以顯露3區(qū)、4區(qū)。隨后其他學者報道，去除下關節(jié)突可能引起脊柱的后柱不穩(wěn)，不去除下關節(jié)突又不能對椎間孔有效減壓。</p> <p class="ql-block"> 近年來，隨著CT 、MRI 檢查的普及，醫(yī)生對該疾病的確診率明顯提升，并且隨著顯微鏡、脊柱內鏡的發(fā)展，使得極外側椎間盤突出的治療變得更加簡單。</p> <p class="ql-block"> 被確診為極外側腰椎間盤突出的患者中約30%的病例在首次就診時被誤診。文獻報道極外側腰椎間盤突出的發(fā)病率占腰椎間盤突出1%－11.7%，平均9%－10%。</p> Kurbame等在1572例中有11例，為0.7%；梅藤千秋的105例中有16例， 為15.2%；Abdullah的1400例中發(fā)現(xiàn)9.9%；國內周躍報道的1062例中有73例， 占6.9%。<br> 上述文獻報道的數(shù)據(jù)差異較大，結合我院數(shù)據(jù)，認為Abdullah的9.9%較符合實際。 <p class="ql-block"> 我院應用脊柱內鏡全可視技術，經(jīng)椎間孔治療FLDH，認為有以下優(yōu)勢：<br> 1、不需要切除過多的骨質即可以達到病變部位，避免因此導致的脊柱失穩(wěn)。<br> 2、應用脊柱內鏡全可視技術，在手術區(qū)域360度旋轉鏡頭，首先解剖出出口神經(jīng)根，然后直視下摘除突出的椎間盤組織，減少對神經(jīng)根的刺激。<br></p> <p class="ql-block"> 隨著椎間孔鏡技術的普及，應用椎間孔鏡治療FLDH逐漸替代了開放手術。</p> 大多數(shù)醫(yī)生采用的是：患者俯臥位，正手持鏡（持槍式），視野朝向背側，用工作套管將出口根阻擋在視野外（腹側），摘除突出椎間盤后放松套管，可以看到復位的神經(jīng)根。手術結束前如果想探查神經(jīng)根腹側減壓情況，需要把神經(jīng)根再次阻擋在視野外。<br> 我們平時常規(guī)處理椎間盤時總想把出口神經(jīng)根也顯露出來，就朝頭端旋轉鏡頭，如果持續(xù)旋轉鏡頭，致使反手持鏡時，就能夠在視野中清晰的顯露出口神經(jīng)根，并可以在神經(jīng)根的腹側找到神經(jīng)根與椎間盤的間隙，然后直視下摘除突出的椎間盤，從而大大減小了對出口根的牽拉刺激，避免了術后癥狀在短期內加重的可能。<p class="ql-block"> 對于正手持鏡的醫(yī)生來說，如果直接改為反手持鏡，可能需要較長時間的訓練。如上所述，在正手持鏡時，自己刻意的去顯露出口根，你的視野勢必向頭端出口根方向傾斜，視野監(jiān)視下旋轉鏡頭，直至反手持鏡。</p> <p class="ql-block"> 在CT、MRI 平掃層面可以看出，F(xiàn)LDH突出大多數(shù)位于椎間盤水平上緣，所以說在診斷極外側時要以椎間盤偏頭側的幾個層面為準。在鏡下也能看到大部分病例椎間盤的突破口是在椎間盤的上緣，就是上位椎體的下終板與椎間盤結合部位。 </p> 圖4 L5-S1CT平掃5層，其中頭端3層顯示左側極外側。 只要熟悉脊柱內鏡全可視技術，就不必擔心穿刺時的旁開距離、頭傾角度及鏡下操作等。<br>1、FLDH中L4－5節(jié)段發(fā)病率高，L3－4、L5－S1節(jié)段次之。和正常腰椎間盤突出的發(fā)病率一致。<br>2、在體表標記時就按照常規(guī)的突出進行標記，不必刻意的減小旁開距離。<br>3、進鏡子后按照常規(guī)，去顯露上關節(jié)突。<br> ①首先找到的骨質一般是上關節(jié)突的膨大不規(guī)則部位，<br> ②向頭端找到頭端黃韌帶，軟－硬結合部位，<br> ③向尾端找到光滑部位，<br><p class="ql-block">④必要時顯露椎弓根上緣及椎間孔外口部位的椎間盤纖維環(huán)，因為極外側有突出塊，所以在解剖椎間孔外口時可能出現(xiàn)劇烈的疼痛，同時時刻注意，在視野的6點方位是出口根的位置，避免損傷。<br></p> 詳細的鏡下解剖結構的顯露，參考另一篇文章：<a href="https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=Mzk0NDE5MTcyNQ==&mid=2247483946&idx=1&sn=56ca59f65d75922d7baee67a674561f7&chksm=c32923a8f45eaabe35cc9b1721298fa0c6435a65515930000780a89e4f94d511858fe05d4a2c&token=1133985419&lang=zh_CN#rd" target="_blank" class="link"><i class="iconfont icon-iconfontlink"> </i>《脊柱內鏡技術在退行脊柱側彎中的應用》</a>。 <p class="ql-block"> 然后應用可視環(huán)鋸將上關節(jié)突膨大部位的腹側骨質環(huán)除，不需要環(huán)除太多，取出骨質后因為視野出血，不建議繼續(xù)環(huán)第二鋸，應該清理視野，在6點方位找到纖維環(huán)，之后視野清晰后在向頭端環(huán)除少許骨質。這就是常說的“向骨質要空間”。再次清理視野，包括頭端止血、纖維環(huán)表面探查，這時可以反手持鏡了，進鏡子后視野下解剖位置發(fā)生變化。</p><p class="ql-block"> </p> 視頻1 鏡下出口根解剖（詳細視頻：<a href="https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=Mzk0NDE5MTcyNQ==&mid=2247483790&idx=1&sn=c3d5f3ae106866501b4fcce3c046323c&chksm=c329200cf45ea91ad57f6b627ddbe76802db1c2d2e840bce6f938ea95747fc4d15c55457e608&token=1133985419&lang=zh_CN#rd" target="_blank" class="link"><i class="iconfont icon-iconfontlink"> </i>脊柱內鏡全可視技術處理極外側腰椎間盤突出癥</a>） <p class="ql-block"><span style="font-size: 18px;"> </span>視野下解剖位置：①6點方位仍是椎間盤，因為前面已經(jīng)清理干凈了，很容易辨認的；②視野中央是橫向的軟組織，有脂肪、豐富的血管、及包裹在軟組織內出口神經(jīng)根，預止血時會有神經(jīng)刺激；③處理前面的軟組織及血管后可以顯露出口根。</p><br> 注意：如果突出塊擠壓神經(jīng)明顯，出口根可能不好顯露，就不要強行顯露了，這時可能會損傷神經(jīng)根?？梢苑直娉隼w維環(huán)表面與神經(jīng)根的間隙，直接處理椎間盤就可以了。<br> <p class="ql-block"> 處理在過程中，注意神經(jīng)根的沉降，及椎間盤的處理范圍，重點檢查根與纖維環(huán)的交叉部位，因為這個地方容易遺漏。</p> （因為我院采取的患者體位為側臥位，所以一開始采用的就是反手持鏡方式，在處理極外側時，采用的是正手持鏡方式。大多數(shù)醫(yī)生采用的是患者俯臥位，一開始是正手持鏡，所以在處理極外側時是反手持鏡了）。<br><br> <p class="ql-block">臨床上經(jīng)常碰到這樣的問題：<b style="color: rgb(237, 35, 8);"><br></b></p><p class="ql-block"><b style="color: rgb(237, 35, 8);">1、如果是孔內型突出，怎么處理？</b></p><p class="ql-block"> 孔內型極外側突出，經(jīng)常碰到這樣的情況，在解剖顯露椎弓根上緣，或顯露椎間孔外口時，突出塊會自己游離出來，不需要骨質處理。大多數(shù)是在處理椎間孔外口時能夠感覺到隆起的椎間盤組織堵塞椎間孔，不好顯露椎弓根上緣及側隱窩入口。這種情況下建議向背側多環(huán)除一些上關節(jié)突骨質，最好能顯露出盤黃間隙。</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block"><b style="color: rgb(237, 35, 8);">2、在處理極外側椎間盤突出時，是否同時顯露椎管內的行走神經(jīng)根？</b></p><p class="ql-block"> 至于是否需要同時處理椎管外及椎管內，取決條件：①患者是否有雙根癥狀，②影像學檢查顯示，是否椎管內、椎管外都有突出狹窄等。</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">圖5 L5－S1右側孔內孔外均有突出</p> <p class="ql-block"><b style="color: rgb(237, 35, 8);">3、如果需要同時處理椎管內及椎管外，那么怎么決定鏡下處理順序？</b></p><p class="ql-block"> 術前治療方案是同期處理椎管內及椎管外，那就先常規(guī)處理椎管內的突出狹窄，然后再反手持鏡處理椎管外的突出狹窄。一般情況下在處理椎管外的情況時，時間能夠控制在20分鐘左右。</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block"><b style="color: rgb(237, 35, 8);">4、譬如，L4－5節(jié)段椎管內突出，伴L5－S 1極外側突出，該如何處理？</b></p><p class="ql-block"> 因為這兩處的突出，是壓迫的同一個神經(jīng)根（L5神經(jīng)根），所以行神經(jīng)根阻滯試驗沒有太多的意義。所以可以直接考慮雙節(jié)段同時椎間孔鏡處理，當然也可以分期處理。</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block"><b style="color: rgb(237, 35, 8);">5、腰椎椎間隙狹窄的病例中，考慮上關節(jié)突尖擠壓上位椎弓根下的神經(jīng)根（出口根），鏡下如何處理？</b></p><p class="ql-block"> 這種情況，術前應該詳細閱片，確定責任部位。做內鏡時第1步是上關節(jié)突尖端，這個好處理，同時建議也要把極外側部位探查一下，確保出口根周圍無壓迫。</p> 極外側腰椎間盤突出癥，很多的問題亟待去解決，歡迎留言，提出寶貴意見。 感謝關注河南省直第三人民醫(yī)院！