<p class="ql-block"> 翟xx，女，49歲，2020.10.21以“腰椎間盤突出手術(shù)后腹痛、腹脹伴胸悶3月”為主訴收住我科；入院后經(jīng)行CTU檢查提示：1、右輸尿管中段瘺并局限性囊腫形成，腹腔及盆腔積液（積尿）。2、 左側(cè)胸腔積液（大量）。3、右側(cè)髂動(dòng)脈局限性狹窄。4、腰椎術(shù)后改變(2020.07在杭州某三甲醫(yī)院行椎間盤突出固定術(shù)）如圖（1）（2）</p> <p class="ql-block"><span style="font-size: 18px;"> 根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及影像檢查結(jié)果，結(jié)合病史；考慮患者為椎間盤突出腰椎固定術(shù)中損傷右側(cè)輸尿管后，而出現(xiàn)的一系列并發(fā)癥；鑒于患者病情復(fù)雜，而且腹脹胸悶較重，完善相關(guān)檢查后而及時(shí)在局麻下行左胸腔閉式引流術(shù)，手術(shù)當(dāng)天引流淡黃色積液約3000ml，術(shù)后胸悶氣短癥狀明顯減輕，術(shù)后次日至2020.10.28 在我科住院期間患者胸管每天間斷開放引流均在1000ml左右，期間復(fù)查胸部CT見左胸腔積液仍然較多（如圖3）；住院期間曾與患者及家人就下一步針對(duì)輸尿管瘺及出現(xiàn)的并發(fā)癥的治療方案和患者及家人溝通，并征求患者意見是否轉(zhuǎn)診，患者及家人表示到上級(jí)醫(yī)院接受進(jìn)一步治療，且通過熟人自行聯(lián)系到鄭州某知名三甲醫(yī)院的一泌尿科教授，經(jīng)咨詢建議轉(zhuǎn)到該院接受更好的治療。</span></p> <p class="ql-block"><span style="font-size: 18px;"> 患者于2020.10.28從我科出院，并于即日轉(zhuǎn)到鄭州該三甲醫(yī)院，經(jīng)過在該院持續(xù)治療，左胸腔積液逐漸減少，直至消失拔除胸管，并在該院接受輸尿管瘺手術(shù)，具體手術(shù)方式不詳，患者在該院住院十余天后出院，被告知3月后拔除D-J管；患者考慮到去鄭州拔管路途遙遠(yuǎn)，而在術(shù)后接近3月時(shí)，再次和我聯(lián)系，問是否能在我院拔管，得到肯定能拔管答復(fù)后，患者于2021.02.13來我院要求拔管，因患者在該院手術(shù)后未再復(fù)查，而要求患者先做一下常規(guī)的相關(guān)檢查，經(jīng)過拍KUB片，顯示患者術(shù)中置入的D-J位置不正常，近端僅達(dá)第5腰椎平面（如圖4）而且彩超示腎積水較重。</span></p> <p class="ql-block"> KU B片給我的第一印象就是管子近端不在腎盂內(nèi)，但不知是什么原因而出現(xiàn)這種情況，患者目前不是拔管那么簡(jiǎn)單的事，而需再次手術(shù)，向患者及家人溝通后，患者與原來在鄭州給其治療的教授再次聯(lián)系，要求再次去該院手術(shù)治療，而辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)于2021.02.18（正月初七）到該院再次治療，經(jīng)過該院再次手術(shù)治療而于術(shù)后很快出院，再次被告知3月后拔管，患者回來后，又一次和我聯(lián)系，當(dāng)問患者在該院再次手術(shù)后有沒有拍片時(shí)，得到的答復(fù)是沒有；因第一次在該院手術(shù)后就沒拍片，這次又沒拍片，就建議她盡快來我們醫(yī)院先拍個(gè)KUB片再說，患者于2021.03.08來我醫(yī)院拍KUB片，當(dāng)片子結(jié)果出來后，發(fā)現(xiàn)管子的位置和第一次在該院手術(shù)后比較沒有什么變化（如圖5）考慮管子近端的位置沒有在腎盂內(nèi)，給患者溝通后，患者把拍片復(fù)查的結(jié)果及時(shí)反饋給該院曾接診的教授，被告知病情復(fù)雜，3月后拔管再說。</p> <p class="ql-block"> 直至2021.05.14來我院要求拔管，期間就再也沒有咨詢過其病情，鑒于患者病情復(fù)雜，已在鄭州該三甲醫(yī)院做過兩次手術(shù)，且在該院手術(shù)的情況不清楚，而及時(shí)給患者辦理入院手續(xù)，入院后再次做CTU等相關(guān)的檢查，當(dāng)CTU結(jié)果出來后閱片見：右腎盂腎盞積水?dāng)U張較重，腎實(shí)質(zhì)變薄，輸尿管不顯影，右輸尿管走行區(qū)中下段走行區(qū)及膀胱內(nèi)可見兩個(gè)D-J管影，腹膜后尿性囊腫消失（如圖6）。復(fù)查KUB結(jié)果示D-J位置（如圖7）</p> <p class="ql-block"> 考慮輸尿管損傷處兩端不通，需行手術(shù)探查以恢復(fù)輸尿管的連續(xù)性，解除梗阻，挽救腎功能；鑒于患者病史長(zhǎng)，且已有3次手術(shù)史，手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高；建議患者還到鄭州該三甲醫(yī)院手術(shù)，但患者訴近一年來為治病已花費(fèi)了數(shù)萬元，再也沒能力出去看病了，堅(jiān)持要在我科治療，考慮到患者的實(shí)際情況，也就沒再要求患者出去治療了，我把患者的情況和該院另外一個(gè)泌尿科熟知的賈教授做了匯報(bào)，并把自己的手術(shù)方案告訴賈教授后，賈教授表示支持，有了教授的支持也更堅(jiān)定了為患者徹底解除病痛的決心，隨后把自己的治療方案及術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后向患者及家人做個(gè)溝通，患者及家人都很理解和配合，表示無論結(jié)果如何也要在我科手術(shù)。</p> <p class="ql-block"> 患者入院第二天，也就是2021.05.15下午在氣管插管全麻下行“右腎輸尿管探查，粘連松解，輸尿管D-J置入及吻合術(shù)”，手術(shù)由孟祥文副主任醫(yī)師主刀，余雷副主任醫(yī)師和李帥醫(yī)師配臺(tái)；麻醉由李芳英副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)，巡回護(hù)士陳琳主管護(hù)師、器械護(hù)士王粉蝶護(hù)師等的密切配合下，全麻達(dá)成后，患者取仰臥位，手術(shù)床稍向左傾斜，右腹直肌縱切口（因患者曾行腰椎間盤突出手術(shù)不到1年，擔(dān)心側(cè)臥可能會(huì)對(duì)腰椎造成傷害）長(zhǎng)約12厘米，腹膜外入路（如圖8）；術(shù)中探查見腎臟與脂肪囊粘連較重，腎盂及上段輸尿管擴(kuò)張明顯，輸尿管遠(yuǎn)近兩斷端被周圍炎性增生伴纖維化的致密組織包裹，而且輸尿管遠(yuǎn)近側(cè)斷端旁緊臨下腔靜脈、右髂外動(dòng)靜脈等血管(如尸體解剖圖D所見)，分離風(fēng)險(xiǎn)大，且分離極為困難，稍有不慎就可能造成大血管破裂，而危及生命安全；經(jīng)過我們細(xì)心分離，遠(yuǎn)近兩斷端終于完全完整游離出來，剪開近斷端輸尿管閉塞處見大量澄清尿液溢出，遠(yuǎn)端輸尿管內(nèi)置入的兩輸尿管支架遠(yuǎn)端均在裸露在殘端外，且輸尿管壁水腫明顯增厚（如圖9）；取出輸尿管支架，分別向兩端游離各5-6cm，直至修剪兩斷端后確保無張力情況下能楔形吻合兩斷端，內(nèi)置入2根F4.8D-J管，3/0可吸收線間斷縫合吻合口（如圖10）；見縫合可靠，術(shù)野徹底止血，于切口外側(cè)腹壁戳孔置入引流管分別置于吻合口周及腎外側(cè)，清點(diǎn)敷料，器械無誤，術(shù)野無明顯出血，逐層縫合切口，術(shù)畢。</p> <p class="ql-block"> 整個(gè)手術(shù)過程歷時(shí)近4小時(shí)，手術(shù)過程充滿挑戰(zhàn)，我們頂著壓力，冒著風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)過我們的不懈努力，密切配合，圓滿完成手術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)順利，感覺良好，術(shù)后第9天攝KUB片復(fù)查示：右輸尿管內(nèi)支架管近端位置達(dá)腰2椎體平面，走行正常（如圖11）。術(shù)后第11天行腎臟CT平掃示：右腎輕度積水，腎盂內(nèi)見D-J管影（如圖12）；根據(jù)患者臨床及復(fù)查影像結(jié)果，均提示患者手術(shù)成功，術(shù)后恢復(fù)順利，已達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)；于即日辦理出院！</p> <p class="ql-block"> 困擾翟女士近一年的傷痛，一次次未能得到解除，而最終放棄再一次到省級(jí)醫(yī)院接受治療，而堅(jiān)持要在我們縣級(jí)醫(yī)院治療，也許是出于無奈，也許是就醫(yī)路上給她帶來了太多的困惑；而最終決定在我院賭一把?；颊呓o了我們一次機(jī)會(huì)，我們還她一個(gè)驚喜；在得到患者發(fā)自內(nèi)心的承諾，充分信任的前提下，使得我們有勇氣，有信心和擔(dān)當(dāng)直面風(fēng)險(xiǎn)，迎難而上，接受挑戰(zhàn)；付出終有回報(bào)，成功完成了省級(jí)醫(yī)院未能完成的手術(shù)，術(shù)后經(jīng)過我科主管醫(yī)師余雷副主任醫(yī)師等的精心治療及以李守霞護(hù)士長(zhǎng)為代表的護(hù)理團(tuán)隊(duì)的精心護(hù)理，患者因一顆螺釘給她帶來的近一年的傷痛終于解除；看到患者及家人臉上再次露出久違的笑容，我們倍感欣慰與自豪！</p>