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妊娠與鼻炎

山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 李赟

當(dāng)懷孕經(jīng)歷過(guò)敏季，當(dāng)妊娠遇上鼻塞，憋到無(wú)法呼吸，想暢享呼吸，既怕藥物對(duì)胎兒造成危險(xiǎn)，又怕憋氣引起胎兒缺氧，用藥不用藥，進(jìn)退兩難。 <p class="ql-block">妊娠期出現(xiàn)鼻炎癥狀,尤其是鼻塞癥狀時(shí)需要分清：懷孕之前已經(jīng)診斷明確的鼻炎，妊娠期新發(fā)的鼻炎，妊娠期鼻炎</p> 妊娠合并鼻炎，妊娠期鼻炎是完全不同的。<div>妊娠合并鼻炎是一種包括所有類型鼻炎（過(guò)敏性鼻炎、藥物性鼻炎、非過(guò)敏性鼻炎、血管舒縮性鼻炎等）的實(shí)體，根據(jù)定義，在妊娠前、妊娠中和妊娠后都會(huì)出現(xiàn)。</div><div>妊娠期鼻炎又被定義為妊娠前不存在的鼻塞一般發(fā)生在妊娠中期或晚期，持續(xù)時(shí)間等于或大于6周，無(wú)過(guò)敏原因或上呼吸道感染跡象，癥狀在分娩后2周內(nèi)完全消失<br></div> 妊娠性雌激素可能通過(guò)增加上皮細(xì)胞和微血管組織中的組胺受體而發(fā)揮作用，孕酮也可以通過(guò)增加妊娠期間生理上發(fā)生的循環(huán)血容量來(lái)增強(qiáng)鼻腔局部的血管舒張作用。<br>經(jīng)期、妊娠期以及雌激素刺激下可使鼻腔黏膜充血，加重鼻部癥狀。過(guò)去認(rèn)為是由雌激素水平增高導(dǎo)致，但如今越來(lái)越多的學(xué)者通過(guò)相關(guān)研究認(rèn)為孕激素、生長(zhǎng)激素、神經(jīng)肽等在病理生理機(jī)制中亦發(fā)揮重要作用。<br> 孕婦方面，由鼻炎引起的鼻塞，無(wú)論是否妊娠，除了打鼾和阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）外，加劇孕婦睡眠質(zhì)量的惡化，使得孕婦妊娠期間體重增加，甚至導(dǎo)致產(chǎn)婦高血壓。<br>胎兒方面，宮內(nèi)發(fā)育遲緩、先兆子癇、低氧血癥，早產(chǎn)兒、低體重兒、高膽紅素血癥、新生兒畸形等發(fā)生率將會(huì)增加，新生兒apgar評(píng)分降低，甚至造成胎兒死亡<br><br> <p class="ql-block">妊娠期是個(gè)特殊的生理期，期間機(jī)體各系統(tǒng)均有明顯的適應(yīng)性改變，藥物在孕婦體內(nèi)發(fā)生的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效變化與非妊娠期有明顯的差異，某些藥物還可以通過(guò)胎盤屏障，對(duì)胚胎、胎兒甚至新生兒產(chǎn)生不良影響，評(píng)估利弊成了很棘手的事情。</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">我們先回顧一下藥物的致畸分類，美國(guó)食品藥品管理局 （ FDA ） 根據(jù)藥物的致畸作用， 將藥物分為 5 類：</p><p class="ql-block"> A 是無(wú)危害類， 實(shí)際上這類藥物并不存在， 臨床用藥都是從 B 類開始；</p><p class="ql-block"> B 類是在做動(dòng)物繁殖研究中未發(fā)現(xiàn)不良影響，但未進(jìn)行孕婦的對(duì)照實(shí)驗(yàn)， 或在動(dòng)物繁殖研究中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)不良影響， 但這些不良影響未在對(duì)照的孕婦中得到證實(shí)；</p><p class="ql-block"> C 類為動(dòng)物繁殖研究中證實(shí)對(duì)胎兒有危害，未設(shè)孕婦對(duì)照， 或研究在孕婦及動(dòng)物中都有危害；</p><p class="ql-block"> D類為研究顯示藥物對(duì)胎兒有危害， 僅用于其他的安全用藥無(wú)效， 為了挽救孕婦生命；</p><p class="ql-block"> X 類是禁用于孕婦的藥物</p> 鼻用糖皮質(zhì)激素是鼻炎的主要用藥，但是是否對(duì)胎兒造成 影響，需要反復(fù)評(píng)估利弊。<br>鼻用激素被公認(rèn)為治療鼻炎尤其是過(guò)敏性鼻炎最有效的藥物。 但對(duì)于患者而言，“談激素色變”是一種普遍現(xiàn)象。 在哮喘治療領(lǐng)域，應(yīng)用吸入激素控制孕婦哮喘得到了良好效果，并體現(xiàn)了良好的安全性。 布地奈德在 FDA 分級(jí)中被認(rèn)為的 B 類藥物，成為唯一推薦為可以在妊娠期使用的藥物。 <br>　　在2520 例孕早期（妊娠 3 月內(nèi)）應(yīng)用鼻用激素的孕婦中，發(fā)現(xiàn)曲安奈德可以增加呼吸系統(tǒng)缺陷風(fēng)險(xiǎn)（喉、氣管、支氣管、后鼻孔閉鎖），而其他激素并不增加先天性畸形及自發(fā)性流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，提示鼻用氟替卡松和莫米松均可以在孕早期應(yīng)用，具有較高的安全性，但是FDA分類是C類藥物。<br>但是妊娠期鼻炎，由于發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及多種激素共同參與，皮質(zhì)類固醇對(duì)治療的療效有限<br> 當(dāng)常規(guī)藥物治療效果無(wú)效或者效果欠佳時(shí)， 是否建議短期應(yīng)用口服激素。有Meta 分析發(fā)現(xiàn)，在妊娠期前 3 月應(yīng)用潑尼松可增加總體的缺陷發(fā)生率， 其中發(fā)生唇腭裂風(fēng)險(xiǎn)的升高3.4 倍。<br>　　此外，口服激素能夠引起諸多不良反應(yīng)，包括增加先兆子癇、早產(chǎn)、低出生體重的風(fēng)險(xiǎn)。 總體而言，只有在鼻用激素或抗組胺藥物治療無(wú)效且癥狀嚴(yán)重時(shí)才考慮口服激素，特別需要注意評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)/獲益比。<br> 當(dāng)遇上漫長(zhǎng)的過(guò)敏季，普通人都被過(guò)敏折磨的痛不欲生，鼻塞到無(wú)法入睡，七竅都在溢液，癢到無(wú)法忍受，紙不離手。是否使用抗過(guò)敏藥物，H1 受體拮抗劑作為最廣泛的抗過(guò)敏藥物，其總體效果不如鼻用糖皮質(zhì)激素。 <br>第一代抗組胺藥物中，氯苯那敏（撲爾敏）穩(wěn)定性較好，臨床研究數(shù)據(jù)支持較多，被推薦可在妊娠期使用，為 B 類藥物。<br>第二代抗組胺藥物明顯減少嗜睡和膽堿能副作用，其中氯雷他定和西替利嗪可以做為妊娠期患者的選擇，被歸類為 B 類藥物。 左西替利嗪也為 B 類藥物，但相關(guān)研究較少。 <br>非索非那定則被歸類為 C 類藥物。 研究顯示應(yīng)用抗組胺藥物治療妊娠期過(guò)敏性疾病，對(duì)于出生結(jié)果沒有影響。 <br>　　鼻用抗組胺藥物由于安全數(shù)據(jù)缺乏，目前并不支持其在妊娠期使用。<br> 難治性過(guò)敏性鼻炎當(dāng)激素?zé)o法生效時(shí)，白三烯受體拮抗劑可以有效治療 AR，其在臨床應(yīng)用中逐漸普遍，特別適用于上、下氣道均存在炎癥的情況下，但其缺乏在妊娠期 AR 患者使用的安全數(shù)據(jù)。而在哮喘孕婦患者中，被推薦為 B 類藥物。<br> 減充血?jiǎng)┛梢远唐趹?yīng)用于減輕鼻塞癥狀，被譽(yù)為鼻炎神藥，但是被耳鼻喉醫(yī)生嗤之以鼻。研究顯示減充血?jiǎng)┠軌蛲ㄟ^(guò)胎盤，鼻用減充血?jiǎng)┛稍谌焉锲诙虝菏褂靡跃徑獗侨醒芯恐С直怯昧u甲唑啉在孕期使用 。 <br>2013 年的一項(xiàng)研究顯示孕早期使用口服或者鼻用減充血?jiǎng)┛赡芘c一些出生后缺陷有關(guān) 。長(zhǎng)時(shí)間或高劑量使用會(huì)導(dǎo)致腎上腺功能不全、低出生體重和先天畸形，特別是腭裂。妊娠早期口服減充血?jiǎng)┖褪议g隔缺損有聯(lián)系，特別是偽麻黃堿與腹裂、小腸閉鎖有相關(guān)性<br><br> 盡管很多藥物被認(rèn)為 B 類藥物，針對(duì)鼻塞還是慎之又慎。 鼻腔沖洗，被廣泛用于鼻炎治療，由于其生理特性，幾乎對(duì)胎兒與母體無(wú)影響，可作為妊娠期 AR 的一線治療方法，尤其是等滲鹽水。 一項(xiàng)針對(duì)妊娠期季節(jié)性 AR 患者的隨機(jī)對(duì)照研究表明， 在花粉季節(jié)應(yīng)用高滲鹽水鼻腔沖洗能夠明顯改善患者癥狀，減少抗組胺藥物的使用 。鹽水鼻腔沖洗法可改善鼻黏膜功能，清除鼻腔分泌物及干痂，保持鼻腔通暢，而且可不限次數(shù) 過(guò)敏原阻隔，是所有過(guò)敏性鼻炎治療的最終手段，近年來(lái)應(yīng)用花粉阻隔劑防治 AR 在臨床取得一定效果 ，對(duì)于孕婦的臨床應(yīng)用有待于進(jìn)一步探索<br><br>生理調(diào)整<br>孕婦在睡眠時(shí)床頭抬高30~45 度，也有助于改善鼻塞 。適度的運(yùn)動(dòng)對(duì)緩解鼻塞和改善睡眠也有一定的作用應(yīng)用鼻孔擴(kuò)張器可以改善妊娠期患者的夜間鼻堵癥狀和睡眠質(zhì)量 。 <br> 無(wú)論哪種鼻炎，考慮到其以鼻塞為代表的相關(guān)并發(fā)癥，引起越來(lái)越多的鼻科醫(yī)生的重視。臨床醫(yī)生在診斷過(guò)程中應(yīng)首先排除其他疾病，并進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷，避免進(jìn)行不必要的治療，以免對(duì)妊娠期女性造成不必要的損害。<br>治療上必須均衡考量平衡利弊，明確診斷是保證精準(zhǔn)治療的第一步。臨床上一般建議進(jìn)行患者教育及相對(duì)保守的治療方法。<br>精準(zhǔn)治療的目的是盡量減少妊娠女性及胎兒暴露于藥物，同時(shí)保持最大的癥狀緩解。對(duì)于妊娠期女性出現(xiàn)鼻塞癥狀，一定要考慮妊娠期鼻炎的可能，從而進(jìn)行有價(jià)值的下一步診治方案，避免不恰當(dāng)?shù)闹委煛?lt;br> 妊娠遇上鼻炎，當(dāng)醫(yī)生遇上這樣不太理想的醫(yī)療時(shí)代，醫(yī)生認(rèn)真精確把握用藥，全面權(quán)衡利弊，患者也需要給醫(yī)生信任，互信互諒的醫(yī)患關(guān)系，才能戰(zhàn)勝鼻炎。