<br><h1 style="text-align: center;">警惕維生素K缺乏引起的出血</h1> 今天正常上班與平常無(wú)異，同事走過(guò)來(lái)說(shuō)，剛?cè)朐旱墓强苹颊叩腜T結(jié)果測(cè)不出來(lái)，APTT則明顯延長(zhǎng)為116.5秒，向臨床醫(yī)生詢問(wèn)得知患者并沒(méi)有服用抗凝藥物，重新抽血再?gòu)?fù)查，PT仍然沒(méi)有結(jié)果。<br> 查看凝固曲線，顯示的是沒(méi)有凝集。看著這熟悉的凝血異常結(jié)果，我心里已有了答案。最近一年來(lái)，相似的凝血結(jié)果已經(jīng)有好幾例了。究其原因，皆因VK缺乏所致。我告訴同事，PT結(jié)果按最大值報(bào)告，同時(shí)跟臨床醫(yī)生溝通，問(wèn)問(wèn)患者的基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)及用藥情況，建議補(bǔ)VK。<br><br> 骨科剛?cè)朐旱幕颊?，怎么?huì)有如此危急的凝血障礙？是VK缺乏導(dǎo)致的嗎？<br><br> 我們來(lái)看看患者的病例資料。男性，68歲，因“右股骨頸骨折”在外院保守治療13天，現(xiàn)又合并“尿路感染”，遂轉(zhuǎn)送我院治療。入院后進(jìn)一步完善DR檢查，示右側(cè)股骨頸骨折、腰3椎體壓縮性骨折、腰4-5骨質(zhì)增生。<br><br>既往史：患者一年前因“高血壓、糖尿病、糖尿病腎病”在我院內(nèi)分泌科住院治療，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院，不規(guī)律口服藥物治療。<br><br>患者入院時(shí)的主要實(shí)驗(yàn)室檢查如下：<br><br>凝血常規(guī)（剛?cè)朐海篜T＞200秒，APTT116.5秒，已啟動(dòng)危急值報(bào)告，并做好與臨床的溝通記錄。<br><br>血常規(guī)：白細(xì)胞12.95×109/L，血紅蛋白136g/L，血小板計(jì)數(shù)166×109/L。<br><br><br>尿液分析：潛血2+、蛋白質(zhì)2+、白細(xì)胞酯酶3+；尿沉渣分析白細(xì)胞1368個(gè)/ul、紅細(xì)胞685個(gè)/ul。<br><br>大便常規(guī)：潛血-血紅蛋白法陽(yáng)性。<br><br>急診生化：尿素22.68mmol/L、肌酐135umol/L、尿酸402umol/L、鉀2.93mmol/L、鈉137.3mmol/L、氯99.7mmol/L、總二氧化碳14.5mmol/L、葡萄糖9.63mmol/L、超敏C反應(yīng)蛋白56.3mg/L。<br><br>肝功能：ALT15U/L、AST16U/L、TBIL14.65umol/L、DBIL7.68umol/L、TP62.1g/l、ALB28.4g/l GGT149 U/L。<br><br> 從實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果來(lái)看，患者除了凝血異常，還有尿路感染、糖尿病、腎功能異常等基礎(chǔ)疾病。臨床接受了我們的建議，馬上給予患者補(bǔ)充VK糾正凝血異常。<br><br> 入院第二天復(fù)查凝血常規(guī)：PT45.3秒，APTT45.7秒，凝血異常得到糾正。在入院的第五天，凝血常規(guī)已經(jīng)恢復(fù)正常。補(bǔ)充VK治療有效，可見(jiàn)患者的凝血障礙確為VK缺乏所致，那么究竟是何原因?qū)е耉K缺乏呢？<br><br>患者凝血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果如下：<br>病例分析:<br> 維生素K也稱為凝血維生素，是一組化學(xué)結(jié)構(gòu)相似的天然存在的脂溶性維生素，包括VK1（葉綠醌）和VK2（甲基萘醌）。VK1主要存在于綠葉蔬菜中，而VK2由腸道細(xì)菌如大腸桿菌合成。長(zhǎng)期不適當(dāng)?shù)厥褂脧V譜抗生素，可使VK2缺乏。其他人工合成的VK均為水溶性，如K3、K4等。<br><br>作為輔酶，VK在許多VK依賴蛋白特定谷氨酸殘基的羧化作用中至關(guān)重要。由于缺乏VK所引起的因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ缺乏所導(dǎo)致的一系列癥狀，稱為依賴VK凝血因子缺乏癥。<br><br>VK的作用機(jī)制是使依K因子前體中的谷氨酸再羧基化轉(zhuǎn)變?yōu)棣?羧基谷氨酸后，才能與Ca2+結(jié)合，并通過(guò)Ca2+橋?qū)⑺鼈冞B接到磷脂表面，形成因子Ⅹ轉(zhuǎn)化復(fù)合物和凝血酶。在缺乏維生素K的狀況下，這些過(guò)程受阻，從而出現(xiàn)凝血障礙和出血。<br><br>維生素K缺乏的常見(jiàn)原因有1.吸收不良。如嚴(yán)重不思飲食、嚴(yán)格限制脂肪類食物或伴有嚴(yán)重感染的患者；嚴(yán)重腹瀉導(dǎo)致的腸??；機(jī)械性黃疸導(dǎo)致的腸道內(nèi)膽汁減少；長(zhǎng)期使用抗生素所致的治療相關(guān)性腸道菌群失調(diào)。2.肝臟疾病。3.新生兒出血癥。4.口服VK拮抗劑如華法林；鼠藥中毒等[3]。<br><br><br>本案例的老年男患，凝血常規(guī)中PT和APTT大幅度延長(zhǎng)，且PT的延長(zhǎng)更為明顯（大于儀器檢測(cè)上限），PTR明顯大于APTTR，而FIB和TT正常，具有典型的VK缺乏的凝血特點(diǎn)。<br><br>進(jìn)一步與臨床溝通，詢問(wèn)患者近期的飲食情況、是否有出血癥狀以及入院前的用藥。被告知在外院治療的具體用藥不明，患者多日來(lái)胃納差、進(jìn)食少，且在靜脈穿刺針眼處可見(jiàn)皮下瘀斑，我推測(cè)該患者如此危急的凝血異?？赡苁嵌嗳諄?lái)的不思飲食、結(jié)合外院治療的抗生素使用不當(dāng)，導(dǎo)致VK的攝入不足所致。<br><br><br>雖沒(méi)有檢測(cè)依賴維生素K凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ活性，但從凝血常規(guī)的結(jié)果結(jié)合出血癥狀以及補(bǔ)充VK治療有效，均指向獲得性VK缺乏。<br><br>本例患者入院后，給予補(bǔ)充VK、右下肢皮膚牽引、抗感染補(bǔ)液、調(diào)控血糖、調(diào)節(jié)腸胃等對(duì)癥治療。為了防止使用抗生素再次導(dǎo)致腸道合成VK的不足，在給予口服頭孢泊肟酯片及左氧氟沙星片治療“尿路感染”的同時(shí)，也持續(xù)補(bǔ)充VK的治療，并做好凝血常規(guī)的定期監(jiān)測(cè)（每三天檢查一次）。在入院第五天，凝血常規(guī)已恢復(fù)正常，直至患者好轉(zhuǎn)出院（入院第十二天），沒(méi)有再出現(xiàn)凝血異常。<br>總結(jié):<br> VK缺乏有何凝血特點(diǎn)？四個(gè)依K因子當(dāng)中，由于Ⅶ因子的半衰期最短，VK缺乏以因子Ⅶ缺乏出現(xiàn)最早和最嚴(yán)重，故以外源途徑的PT延長(zhǎng)更迅速更敏感，延長(zhǎng)的幅度也更大。其次是共同途徑因子Ⅱ、Ⅹ的減少，然后還有內(nèi)源途徑因子Ⅸ的減少，所以APTT也延長(zhǎng)。不管PT、APTT延長(zhǎng)的幅度多大，通常FIB、TT這兩個(gè)指標(biāo)是正常的。<br><br>如何更快更簡(jiǎn)單地識(shí)別VK缺乏的凝血異常呢？我們可以借助凝血常規(guī)中兩個(gè)計(jì)算項(xiàng)目PTR（PT比值）和APTTR（APTT比值）來(lái)進(jìn)行比較。<br><br>在FIB、TT正常的情況下，如果PTR明顯大于APTTR，要考慮是VK缺乏；如果是PTR小于APTTR，或者是兩者之間無(wú)明顯差異，有可能是內(nèi)源途徑或者是共同途徑因子的問(wèn)題。此外，在VK缺乏的早期，可表現(xiàn)為單獨(dú)因子Ⅶ缺乏，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、基礎(chǔ)疾病加以甄別，避免誤診為先天性Ⅶ缺乏癥。<br><br> 長(zhǎng)期不適當(dāng)?shù)厥褂每股厝珙^孢哌酮/舒巴坦鈉等有導(dǎo)致VK缺乏的風(fēng)險(xiǎn)[4]，建議老年人及無(wú)法正常飲食患者在持續(xù)使用抗生素治療時(shí)應(yīng)定期監(jiān)測(cè)凝血功能，警惕因VK缺乏而導(dǎo)致凝血障礙。<br><br> 維生素K可用于VK缺乏的治療。VK1為靜脈及皮下注射，常用劑量為10mg/d。VK4（化學(xué)名為醋酸甲萘氫醌）為口服制劑，每次2~4mg，Tid，可以根據(jù)療效調(diào)整。<br><br> 獲得性維生素K缺乏是臨床上最常見(jiàn)的因合成凝血因子成分不足所致的有明顯出血傾向的疾病，又是臨床上常見(jiàn)的復(fù)合性凝血因子缺陷[1]。導(dǎo)致維生素K（VK）缺乏的原因很多，與多種疾病、藥物、鼠藥中毒等因素相關(guān)。<br><br> 其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，患者除了有各類出血癥狀外，還有各種基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致的臨床癥狀[2]。在凝血檢驗(yàn)的實(shí)際工作中，筆者發(fā)現(xiàn)VK缺乏導(dǎo)致凝血障礙的案例有增多的傾向。VK缺乏的原因盡管各種各樣，卻有著相似的凝血特點(diǎn)，而凝血指標(biāo)的解讀對(duì)于VK缺乏的早發(fā)現(xiàn)、早診斷及治療監(jiān)測(cè)尤為重要！因此，只有識(shí)別、掌握其凝血的特點(diǎn)，才能對(duì)VK缺乏做到先知先覺(jué)。<br>