<h1 style="text-align:center;"><br></h1><h1 style="text-align:center;"><b style="color:rgb(237, 35, 8); font-size:22px;">?演講嘉賓：</b></h1><p class="ql-block" style="text-align:center;"><br></p><p class="ql-block" style="text-align:center;"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:18px;">Marc Goldstein, MD, DSc(hon), FACS</b></p><p class="ql-block" style="text-align:center;"><br></p><ul><li><span style="color:rgb(176, 79, 187); font-size:18px;">康奈爾大學(xué)醫(yī)學(xué)院紐約長老會(huì)醫(yī)院 ?Matthew P. Hardy生殖醫(yī)學(xué)和泌尿科教授</span></li><li><span style="color:rgb(176, 79, 187); font-size:18px;">康奈爾大學(xué)生殖醫(yī)學(xué)研究院共同執(zhí)行院長</span></li><li><span style="color:rgb(176, 79, 187); font-size:18px;">康奈爾大學(xué)男性生殖與顯微外科中心主任</span></li><li><span style="color:rgb(176, 79, 187);">美國男性生殖泌尿外科協(xié)會(huì)(SMRU)前主席</span></li></ul><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block" style="text-align: center;"><b style="font-size: 20px; color: rgb(176, 79, 187);">本期前言</b></p><p class="ql-block">本期論壇的文字翻譯和資料整理的工作量巨大，在十余名康中會(huì)特邀專家的共同努力下終于完成了。非常感謝！</p><p class="ql-block">非常榮幸Marc Goldstein教授成為我們《康中論壇》創(chuàng)建以來，最為重要的特邀客座教授。對康中會(huì)而言，這是一個(gè)巨大的專業(yè)和學(xué)科殊榮。他講座的主題是<span style="color: rgb(176, 79, 187);">“令人信服的證據(jù)表明與合格的男性生殖泌尿外科醫(yī)生合作可提高ART結(jié)局”。</span></p><p class="ql-block">本次演講的主題和內(nèi)容對現(xiàn)在及未來中國泌尿生殖男科的發(fā)展都至關(guān)重要。</p><p class="ql-block">Goldstein教授在他的演講中，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為主導(dǎo)，引經(jīng)據(jù)典，深入淺出，以數(shù)據(jù)論證：</p><ul class="ql-block"><li><span style="color: rgb(176, 79, 187);">為什么我們作為泌尿男科醫(yī)生首先應(yīng)該重視對男性生育力的全面評(píng)估？</span></li><li><span style="color: rgb(176, 79, 187);">怎樣才能成為一名合格的男性生殖顯微外科醫(yī)生？</span></li><li><span style="color: rgb(176, 79, 187);">為什么泌尿生殖男科醫(yī)生要與婦科和女性生殖內(nèi)分泌專家密切合作？</span></li><li><span style="color: rgb(176, 79, 187);">為什么要反復(fù)強(qiáng)調(diào)訓(xùn)練有素的泌尿生殖男科醫(yī)生與女性生殖內(nèi)分泌專家以及婦科醫(yī)生進(jìn)行合作的重要性？</span></li></ul><p class="ql-block">盡管達(dá)到“自然受孕”是理想中的最高境界，但是否能夠“自然受孕”不應(yīng)該是評(píng)價(jià)生育療效成敗的唯一指標(biāo)。</p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(176, 79, 187);">我們應(yīng)該著眼于如何提高夫婦生育狀態(tài)的長期療效，幫助夫婦正確、安全、有效地選擇手術(shù)和藥物治療方法，生育更健康的孩子，最終改善患者的生活方式和達(dá)到生育子代的目標(biāo)。</span></p><p class="ql-block">我于1984年在重慶第一次遇見Goldstein教授。從那以后，我從中國一直跟隨他到紐約已經(jīng)超過35年。他不僅是我的專業(yè)導(dǎo)師，也是我的良師益友、無話不談的好朋友。三十年來，他徹底改變了我的專業(yè)生涯和個(gè)人生活。</p><ul class="ql-block"><li>Goldstein教授現(xiàn)任美國康奈爾大學(xué)威爾·康奈爾醫(yī)學(xué)院的Matt Hardy生殖醫(yī)學(xué)和泌尿科教授，并擔(dān)任男性生殖醫(yī)學(xué)和生殖外科的首席主任醫(yī)師；康奈爾大學(xué)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)院共同執(zhí)行院長；紐約長老會(huì)醫(yī)院-威爾·康奈爾醫(yī)學(xué)中心男性生殖醫(yī)學(xué)與顯微外科中心主任。他也是位于洛克菲勒大學(xué)校園內(nèi)的人口委員會(huì)生物醫(yī)學(xué)研究中心資深科學(xué)家。</li><li><span style="color: rgb(176, 79, 187);">Goldstein教授是美國男性生殖和泌尿外科學(xué)會(huì)(SMRU)的前任主席和SMRU的創(chuàng)始主席之一。</span>在過去的30年中，他榮獲了幾乎所有美國男性不育癥、生殖醫(yī)學(xué)、泌尿外科和顯微外科領(lǐng)域的著名獎(jiǎng)項(xiàng)。他率先在北美建立男性不育和顯微外科專科醫(yī)生培訓(xùn)計(jì)劃。他曾獲得1997年泌尿外科大師級(jí)-教師獎(jiǎng)；以及 2002年紐約州立大學(xué)紐約下城醫(yī)學(xué)院頒發(fā)的杰出校友成就獎(jiǎng)。美國生育協(xié)會(huì)頒發(fā)的終身成就獎(jiǎng)。2008年，他獲得了紐約州立大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的榮譽(yù)理學(xué)博士學(xué)位。此外，他還獲得了2008年康奈爾大學(xué)醫(yī)學(xué)John Coleman教學(xué)獎(jiǎng)、2016年美國生殖外科醫(yī)生(SRS)協(xié)會(huì)頒發(fā)的杰出外科醫(yī)生獎(jiǎng)，2017年美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)“Kavoussi家族杰出教師獎(jiǎng)”以表彰他對人才培養(yǎng)的巨大貢獻(xiàn)。2018年美國男性生殖研究學(xué)會(huì)(SSMR)授予他“杰出生殖泌尿?qū)W獎(jiǎng)”。<span style="color: rgb(176, 79, 187);">2021年美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(ASRM)年會(huì)上，他榮獲“布魯斯·斯圖爾特紀(jì)念講座”的重要演講人的殊榮，并對數(shù)千會(huì)員（線上線下）作主題演講。</span></li></ul><p class="ql-block">他對推動(dòng)學(xué)科發(fā)展而獲得公認(rèn)的長長的榮譽(yù)記錄和他對男性不育癥、顯微外科、男性生殖醫(yī)學(xué)和泌尿外科領(lǐng)域的重大貢獻(xiàn)更是不計(jì)其數(shù)。 <span style="color: rgb(1, 1, 1);">Goldstein教授是全世界眾多年輕醫(yī)生的學(xué)習(xí)榜樣。他也是一位非常嚴(yán)謹(jǐn)、勵(lì)志并且充滿激情的醫(yī)生型學(xué)者，也是一位做事一絲不茍、總是追求完美，才華橫溢的出色顯微外科醫(yī)生。他對每臺(tái)手術(shù)都盡心盡責(zé)盡力、全力以赴。術(shù)前認(rèn)真準(zhǔn)備，術(shù)中精益求精，術(shù)后定期隨訪。他始終以最高的專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，為患者提供最安全、最有效的保障和服務(wù)。</span><span style="color: rgb(176, 79, 187);">好榜樣的力量永是無限的強(qiáng)大的，他以身作則影響了美國整整二代人！</span></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(176, 79, 187);">自2002 年以來，他主筆泌尿外科經(jīng)典著作《坎貝爾· 泌尿外科學(xué)》和 《 格倫·泌尿外科學(xué)》幾乎所有的“男性不育癥外科和顯微外科手術(shù)“ 的重要章節(jié)。</span>他主篇的《男性不育的醫(yī)學(xué)干預(yù)：手術(shù)與臨床診療》于2016 年在中國翻譯出版。該書也是當(dāng)今男性生殖顯微外科行業(yè)內(nèi)的經(jīng)典參考書。最近我和Marc Goldstein教授共同主編《男性不育顯微外科和男性健康》的中文版也于2019 年在國內(nèi)發(fā)行，深受廣大讀者的佳評(píng)。</p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(176, 79, 187);">我們?yōu)榱送苿?dòng)中國的學(xué)科發(fā)展，自2002 年以來，康奈爾大學(xué)團(tuán)隊(duì)幾乎同步與國內(nèi)同道分享學(xué)習(xí)國外最新男性生殖泌尿和顯微外科研究成果和進(jìn)展。</span></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(1, 1, 1);">?“真正的教育傳導(dǎo)和教學(xué)就是用一顆心去敲動(dòng)另外一個(gè)心，用一顆樹搖動(dòng)去另一棵樹的過程”。</span></p> <p class="ql-block">正如他早年對我的教導(dǎo)：“專業(yè)人士可以分為三類人。</p><ul class="ql-block"><li class="ql-indent-1"><span style="color: rgb(176, 79, 187);">第一類就是開拓創(chuàng)造奇跡的人；</span></li><li class="ql-indent-1"><span style="color: rgb(176, 79, 187);">第二類人是只看別人做事情的人；</span></li><li class="ql-indent-1"><span style="color: rgb(176, 79, 187);">第三類人是對周圍發(fā)生什么都麻木不仁、毫無激情的人?！?lt;/span></li></ul><p class="ql-block">他總是鼓勵(lì)我做第一類人，并激勵(lì)我勇敢實(shí)現(xiàn)自己的夢想和職業(yè)目標(biāo)。我感謝他這些年來對我的幫助、支持和指導(dǎo)，他徹底改變了我的生活。35年來，他一直是一位非常鼓舞人心的導(dǎo)師和非常棒的朋友。Goldstein教授在我的生活中一直扮演著具有巨大影響力的重要角色。</p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(176, 79, 187);">同時(shí)，Goldstein教授也是《康中會(huì)》幕后最強(qiáng)大的支持者，也是最早參予中國泌尿外科和男科發(fā)展的推動(dòng)者和播種人。</span></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(176, 79, 187);">?他也是康奈爾大學(xué)醫(yī)學(xué)院核心價(jià)值文化和理念（ Care，Discover, Teach ）“關(guān)懷、探索、教導(dǎo)” 的踐行者和大家敬佩學(xué)習(xí)的榜樣。</span></p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">此外，他曾是美國空軍戰(zhàn)斗機(jī)飛行員“醫(yī)生”，并且在越戰(zhàn)中完成數(shù)次實(shí)戰(zhàn)飛行任務(wù)。他也是一名優(yōu)秀的長跑運(yùn)動(dòng)員和鐵人三項(xiàng)運(yùn)動(dòng)員，他定期參加比賽并完成了 20 場紐約市馬拉松比賽。1997年，在他的鼓勵(lì)和領(lǐng)跑下，我完成了人生的第一次全程42 公里紐約馬拉松。一路走來都有他的教導(dǎo)，受益終生，非常感恩。好榜樣的力量是無窮的！</p> <p class="ql-block">在他精彩演講結(jié)束之后，由康中會(huì)主席田龍教授和接任主席周任遠(yuǎn)教授代表全體康中會(huì)會(huì)友，<b style="color: rgb(176, 79, 187);">榮譽(yù)授予 Marc Goldstein 教授康中會(huì)“男性生殖醫(yī)學(xué)和顯微外科” 終身杰出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)！</b>我們高度表彰和贊賞他在推動(dòng)全球男性生殖醫(yī)學(xué)和顯微外科方面的杰出貢獻(xiàn)和領(lǐng)導(dǎo)能力。馬克，謝謝您！</p><p class="ql-block" style="text-align: right;"><br></p><p class="ql-block" style="text-align: right;">李石華（Philip S. Li)</p><p class="ql-block" style="text-align: right;">2021年12月14日</p><p class="ql-block" style="text-align: right;">美國 紐約</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(176, 79, 187);">（溫馨提示：在文章結(jié)尾處，歡迎關(guān)注和觀看本次演講的精彩視頻）</span></p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block" style="text-align: center;"><b style="color: rgb(22, 126, 251); font-size: 22px;">?令人信服的證據(jù)表明與合格的男性生殖泌尿外科醫(yī)生合作可提高輔助生殖（ART）臨床結(jié)局</b></p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block" style="text-align:center;"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 商業(yè)利益沖突聲明</b></p><p class="ql-block" style="text-align:center;"><span style="color:rgb(1, 1, 1); font-size:15px;">本人擔(dān)任Theralogix 公司董事會(huì)成員。</span></p><p class="ql-block" style="text-align:center;"><span style="color:rgb(1, 1, 1); font-size:15px;">本人在本次演講內(nèi)容中不存在任何商業(yè)利益沖突。</span></p> <p class="ql-block"><br></p><ul class="ql-block"><li><span style="color: rgb(237, 35, 8);">首先我們?yōu)楹我獙δ行赃M(jìn)行檢查評(píng)估？</span></li><li><span style="color: rgb(237, 35, 8);">在出現(xiàn)生育問題時(shí)，夫婦通常誰會(huì)首先去看醫(yī)生？</span></li><li><span style="color: rgb(237, 35, 8);">女方首先會(huì)去看婦產(chǎn)科醫(yī)生，為什么？</span></li></ul><p class="ql-block">女性從很早就開始因?yàn)楦鞣N問題看婦產(chǎn)科醫(yī)生，從青春期出現(xiàn)月經(jīng)開始，乳腺檢查也常常會(huì)去看婦產(chǎn)科醫(yī)生。</p><p class="ql-block">而睪丸腫瘤并沒有那么常見，男性也不會(huì)像女性經(jīng)常自己檢查乳房一樣檢查自己的睪丸。</p><p class="ql-block">女方往往在準(zhǔn)備生育時(shí)去看婦產(chǎn)科醫(yī)生，在不孕不育時(shí)也看婦產(chǎn)科醫(yī)生，而婦產(chǎn)科醫(yī)生可能會(huì)建議她們行IVF。<span style="color: rgb(237, 35, 8);">但實(shí)際上，1/3不孕不育是男方的問題、1/3是女方的問題、1/3是雙方的問題，也就是男性因素超過了50%，因此我們應(yīng)該重視男性的評(píng)估。</span></p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block" style="text-align: center;"><b style="color: rgb(237, 35, 8); font-size: 20px;">我非常堅(jiān)信的是</b></p><p class="ql-block" style="text-align: center;"><b style="color: rgb(237, 35, 8); font-size: 20px;">合作比競爭更重要！</b></p><p class="ql-block">盡管我本人性格在很多方面充滿競爭意識(shí)（例如在專業(yè)和運(yùn)動(dòng)領(lǐng)域方面），并在很多方面酷愛競爭。但是我認(rèn)為與婦產(chǎn)科的合作，比競爭更重要。</p><p class="ql-block">從競爭的角度來看，我可以理解為什么婦產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)為我們分流，甚至“偷”走了她們的IVF患者。但從合作的角度而言，實(shí)際上我們可以在專注男性不育診治的同時(shí)，我們也能給她們帶來更多的潛在患者。</p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">生殖內(nèi)分泌專家是男性不育的看門人。</span>我有很多患者實(shí)際上是內(nèi)分泌專家和婦科專家轉(zhuǎn)診的患者。實(shí)際上，很多男性因素導(dǎo)致的不孕不育夫婦，往往在男方還未就診進(jìn)行評(píng)估之前就已經(jīng)認(rèn)為他們需要行ART了。</p><p class="ql-block">由于IVF的成功率越來越高，很多男性因素往往被忽視，甚至我見過做了多次IVF均失敗的患者，男方經(jīng)檢查后才發(fā)現(xiàn)存在DNA碎片率增高等相關(guān)不育因素，經(jīng)過治療后成功生育。</p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">因此，在準(zhǔn)備行IVF前男性沒有進(jìn)行評(píng)估會(huì)導(dǎo)致災(zāi)難性的后果！</span></p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">還有其他因素要求我們應(yīng)該進(jìn)行男性的檢查評(píng)估。這是我們較早的研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)在不育患者中睪丸腫瘤的發(fā)生率增加3-20倍，出現(xiàn)遺傳異常（包括染色體、Y染色體等）的風(fēng)險(xiǎn)增高30-100倍。</p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">在進(jìn)行IVF/ICSI時(shí)，需要對男性激素水平進(jìn)行評(píng)估的原因是，睪丸除生成精子外，還可合成睪酮。</p><p class="ql-block">睪酮對于性欲、肌肉力量、能量水平、勃起功能，以及對于骨骼健康都是必不可少的。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，如果男性清晨的睪酮水平低于400ng/L，即使略高于250或300ng/L的臨界值，也認(rèn)定為睪酮水平降低。</p><p class="ql-block">育齡組低睪酮水平的男性患骨密度降低或骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)介于25%~30%之間，這就是為什么我們會(huì)常規(guī)多次監(jiān)測育齡男性的血清睪酮水平的原因。如果兩次結(jié)果均低于400ng/L，我們將進(jìn)行骨密度指數(shù)測試和骨掃描。 </p><p class="ql-block">最后，一個(gè)非常好的例子就是精索靜脈曲張，現(xiàn)在有許多研究表明，它除了影響睪酮之外，還會(huì)影響精子 DNA和精子的質(zhì)量，影響輔助生殖臨床結(jié)局。 </p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">相較于其他風(fēng)險(xiǎn)較低的方式（如 IUI 或自然妊娠可能），夫妻不一定將IVF作為首選的另一個(gè)原因是IVF的出生缺陷風(fēng)險(xiǎn)。</p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">這是一項(xiàng)發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的非常好的大樣本研究，表明未采用輔助生殖技術(shù)前，出生缺陷的發(fā)生率為6%左右，而應(yīng)用此技術(shù)后， 出生缺陷的發(fā)生率接近10%。</span></p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">接受IVF的患者子代罹患腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加，無論良性還是惡性。</span></p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">這很令人費(fèi)解，相關(guān)高齡男性生育的研究結(jié)果已發(fā)表在《自然》和《新英格蘭雜志》上。在過去，主要研究依然是關(guān)注于女性生育年齡的影響。</p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">我們都知道40歲以上的女性，子代患唐氏綜合癥的出生缺陷風(fēng)險(xiǎn)高兩倍，直到最近才發(fā)現(xiàn)父親的年齡同樣重要，一旦年齡超過45歲，其子代出生缺陷風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加，這令人感到震驚。還有研究表明，男性年齡超過50歲，子代精神分裂癥的發(fā)病率幾乎是 25 歲以下男性的五倍，男性年齡超過45歲，子代自閉癥發(fā)病率高五倍，子代出生缺陷的總體發(fā)生率提高兩倍。 </span></p><p class="ql-block">因此，男方與女方一樣，年齡是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，需要加以考慮。</p><p class="ql-block">我遇到很多年齡較大的患者。在紐約，我一旦遇到那些六十多歲的富商帶著從未生育過的年輕妻子前來就診，我就會(huì)告訴他們這些相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。</p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">目前，他們所生的子代中有95%基本上是正常的，但風(fēng)險(xiǎn)仍是45歲以下父親子代的三倍。</span></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">請你猜猜我接診過的最年長的患者年齡？</span></p><p class="ql-block">他帶著38歲的妻子一起就診。他曾做過根治性前列腺切除術(shù)，所以我為他做了取精手術(shù)。他當(dāng)年87歲，這是被證實(shí)其精子可使卵子受精的最年長的患者，因?yàn)槲矣H手取出了精子并交給了巴勒莫博士，為他們做了ICSI。</p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(1, 1, 1);">他的年齡確實(shí)超過了被證明可以受精的最年長的患者。如果你讀過圣經(jīng)，亞伯拉罕使莎拉懷孕時(shí)他已經(jīng)99歲了。我們也曾聽說過一些讓女性懷孕的老年電影明星，這是被證實(shí)的案例。</span></p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">許多來自中國的研究證實(shí)，精子DNA完整性異常導(dǎo)致更差的IUI結(jié)局。</p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">精子DNA完整性異常同樣會(huì)導(dǎo)致更差的IVF/ICSI結(jié)果。</p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">精子DNA完整性異常也可能與無法解釋的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)。我們都知道嚴(yán)重男性因素導(dǎo)致的不育，Dr. Schlegel所做的睪丸顯微取精患者中40%~50%可找到精子，這些患者配偶IVF的妊娠率為40%~50%。但從未提及的是，這種方式的自然流產(chǎn)率為15%。因此，我們可以得出，顯微取精輔助生殖活產(chǎn)率約為15%~17%，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于過去的零。</p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">Parrella A等報(bào)道通過微流控（Microfuidics）技術(shù)可以篩選那些活力高，而DNA碎片率低的精子，從而提高妊娠率。有些DNA碎片率非常糟糕的患者，通過微流控技術(shù)即使將DNA碎片率從60%降至2%-3%，但其仍然不能懷孕，微流控技術(shù)無法解釋這個(gè)問題。微流控技術(shù)有助于降低DNA碎片率，但不能解決精子的其他問題和其他我們所不知道的影響DNA碎片率的原因。</p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">這是一個(gè)我已經(jīng)談?wù)摿?0年的概念，就是提高和優(yōu)化男性的生育狀態(tài)。</p><p class="ql-block">絕大多數(shù)夫妻都愿意自然受孕，任何能夠提高配偶生育狀態(tài)的治療都是有幫助的。40年前大家只知道供精和領(lǐng)養(yǎng)，然后是IVF，接著出現(xiàn)了ICSI技術(shù)，這似乎可解決所有生育相關(guān)的問題。</p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">那些被認(rèn)為適合做供精輔助生殖的男性通過外科顯微取精手術(shù)升級(jí)到做ICSI，以前通過睪丸取精做ICSI的男性升級(jí)通過射精精液中精子做ICSI。例如無精子癥伴精索靜脈曲張的男性，以前需要通過睪丸切開顯微取精獲得精子做IVF，現(xiàn)在可以通過精索靜脈結(jié)扎術(shù)，許多患者射出的精液可以找到精子做IVF。以前通過射精精子做IVF的男性通過精子處理也許可以進(jìn)行IUI，甚至自然受孕。</span></p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">這張幻燈顯示了男性不育的常見病因。根據(jù)我的臨床實(shí)踐，<span style="color: rgb(237, 35, 8);">精索靜脈曲張是最常見的病因，其次為梗阻性無精子癥和睪丸生精功能障礙。</span></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);"><span class="ql-cursor">?</span></span>這些疾病目前都有治療方法，例如睪丸生精功能障礙，可以通過顯微睪丸取精術(shù)獲取精子。</p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">90%的男性患者可以通過問診，了解到病因，并可給出治療方案。體格檢查時(shí)，應(yīng)注意睪丸體積的大小。</p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">詳盡的病史詢問包括：</p><ul class="ql-block"><li>既往生育情況、性欲、藥物使用情況（有無使用外源性雄激素，我遇到過有演員為了看起來更像男子漢而多年應(yīng)用睪酮）；</li><li>毒品和酒精接觸史；</li><li>之前有無睪丸疼痛和腫脹情況；</li><li>兄弟的生育情況以及家族史也會(huì)對診斷有幫助。如果某個(gè)男性長時(shí)間存在嚴(yán)重的精索靜脈曲張，一旦確診，那么，他兄弟也會(huì)有50%的幾率罹患精索靜脈曲張。</li></ul> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block" style="text-align: center;"><b style="font-size: 20px; color: rgb(237, 35, 8);">體檢是男性不育最重要的檢查內(nèi)容！</b></p><ul class="ql-block"><li>不靠超聲、磁共振，也不靠其它花哨的檢查，而是靠一個(gè)加熱墊。</li><li>加熱墊可以讓病人緊張的肌肉得到放松。如果患者陰囊呈現(xiàn)收縮狀態(tài)，醫(yī)生就不能得到準(zhǔn)確的檢查結(jié)果。我會(huì)讓護(hù)士把加熱墊放在檢查室，在我做檢查前，囑咐病人在陰囊部位使用加熱墊五分鐘。</li></ul><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block"><br></p><ul class="ql-block"><li>仔細(xì)檢查患者的睪丸、附睪、陰莖、陰囊。檢查精索靜脈時(shí)，要讓他們躺下、起立、咳嗽，這樣得到的檢查結(jié)果比較可信。</li><li>注意檢查患者睪丸的大小，觸摸附睪并留意腹股溝疝手術(shù)切口等，再結(jié)合家族史，就能了解大致病情，做出診斷。</li><li>有一位泌尿外科前主席曾告訴我，“如果你想知道患者有什么問題，就去詢問、去傾聽”。但是，現(xiàn)在很多醫(yī)生沒有充足的時(shí)間這么做，因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)總是想讓醫(yī)生接診更多的患者，促使醫(yī)生在15-20分鐘內(nèi)要接診一位新患者，7分鐘內(nèi)看好一個(gè)復(fù)診患者。我知道有些年輕資歷的醫(yī)生，一天接診多達(dá)66位患者。對我來說，即使忙碌的一天，我也只是看5位新患者和3位復(fù)診患者。</li><li>我花45分鐘到1小時(shí)看一位新患者，用15分鐘看一位復(fù)診患者。我總是給患者做詳盡的檢查，并同時(shí)告知患者具體情況。</li><li>我希望你們在中國可以同樣做到這一點(diǎn)，你們有很健全的切實(shí)可行的國家醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)，可以精心對待患者，不用去操心費(fèi)用問題。</li></ul> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">根據(jù)2021年AUA指南的推薦，要求間隔4周進(jìn)行兩次精液分析，精液檢查前2-4天不射精，標(biāo)本需保持室溫。一般建議精液標(biāo)本在實(shí)驗(yàn)室收集，或者60分鐘內(nèi)送到實(shí)驗(yàn)室，采集的方法是通過手淫或精液收集裝置收集。</p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">為什么我從來不會(huì)完全依賴和相信所謂的“精液分析操作標(biāo)準(zhǔn)”的結(jié)果？</p><p class="ql-block">這是一位康奈爾大學(xué)醫(yī)學(xué)生持續(xù)兩年，兩周一次的精液分析標(biāo)本?？梢钥吹剿木簠?shù)如何起伏變化。期末考試前壓力巨大，精子數(shù)量下降（紅色區(qū)域）。而他通過期末考試后，很快恢復(fù)正常。這個(gè)數(shù)據(jù)樣本來自一個(gè)醫(yī)學(xué)院學(xué)生，一位精子捐贈(zèng)者。</p> <p class="ql-block"><br></p><ul class="ql-block"><li><span style="color: rgb(237, 35, 8);">針對輔助生殖，我們不建議禁欲2-4天，實(shí)際上更建議他們連續(xù)7天每天都有射精，甚至包括取樣當(dāng)天。</span></li><li>這些研究結(jié)果表明，除非精子數(shù)量本來就很極少，頻繁射精可大大改善精子質(zhì)量，提高精子活力、改善精子形態(tài)和精子DNA完整性。</li></ul><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">因此，我們現(xiàn)在推薦在進(jìn)行IUI 或IVF前，能有較高頻率的射精。</span></p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block" style="text-align: center;"><b style="color: rgb(237, 35, 8);">禁欲對ART結(jié)果的影響？</b></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">所有的研究顯示：<span style="color: rgb(237, 35, 8);">更頻繁的射精，即本圖表右邊所顯示的數(shù)據(jù)，可以改善精子質(zhì)量。</span></p> 頻繁射精和縮短禁欲時(shí)間可以提高精子質(zhì)量和ART結(jié)果，傳統(tǒng)認(rèn)為2-5天禁欲是錯(cuò)誤的。在ART前的7天內(nèi)（包括當(dāng)天）每天射精，對ART和IVF反而有利。 <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block" style="text-align: center;"><b style="font-size: 20px; color: rgb(237, 35, 8);">如何僅根據(jù)精液分析做出鑒別診斷？</b></p><p class="ql-block"><br></p><ul class="ql-block"><li>射精量低的可能原因?yàn)樘悄虿?、先天性原因、精液未收集完全、藥物、腹膜后或膀胱頸手術(shù)、逆行射精等。</li><li>無精子癥一般分為梗阻性和非梗阻性兩類?？梢酝ㄟ^與患者交談并進(jìn)行檢查來確定是哪一類，然后可以通過FSH和睪酮來確認(rèn)。</li><li>少弱畸精子癥，可能由精索靜脈曲張引起，無論精索靜脈曲張多么嚴(yán)重，都不會(huì)單獨(dú)導(dǎo)致無精，而只是作為引起無精的因素之一。治療精索靜脈曲張可以使部分無精癥改善為少精癥。修復(fù)嚴(yán)重的雙側(cè)精索靜脈曲張可以使精子數(shù)量獲得顯著提升，例如從10萬提高到1億。</li></ul> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">這張幻燈片展示了不同狀況下的激素水平。</p><p class="ql-block">我從事這個(gè)專業(yè)40多年了，接診超過1萬例患者，通過與患者交談和檢查，基本上可以“預(yù)測“FSH水平、DNA碎片率、睪酮水平的大致范圍。當(dāng)然，我會(huì)具體安排FSH、LH、睪酮、泌乳素等實(shí)驗(yàn)室檢查，查看精液量，以及體檢中關(guān)注睪丸質(zhì)地。</p><ul><li><span style="color:rgb(176, 79, 187);">梗阻性無精癥通常會(huì)有正常的LH、FSH、睪酮和睪丸體積，可以觸診到偏硬的附睪，除非梗阻部位位于輸出小管。</span></li><li><span style="color:rgb(176, 79, 187);">非梗阻性無精癥通常睪丸較小較軟，F(xiàn)SH升高，LH輕度升高，睪酮水平低，泌乳素正常。服用雄激素的男性通常睪丸較小較軟，睪酮水平非常高，LH和FSH低到幾乎測不到。如果你碰到這種情況的無精子癥患者，但他聲稱自己沒有使用雄激素，那么他是在撒謊，不使用雄激素不可能出現(xiàn)這種情況。</span></li></ul><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">這張幻燈片列舉了一些重要的補(bǔ)充檢查項(xiàng)目。</p><p class="ql-block">并不是所有的不育患者都要進(jìn)行Y染色體微缺失、核型、CFTR（囊性纖維化，cystic fibrosis）基因檢測。我?？吹矫谀蛲饪漆t(yī)師對患者進(jìn)行這些項(xiàng)目的例行檢查。你只需對懷疑Klinefelter綜合征的無精患者或者對精子濃度小于1百萬/ml的患者進(jìn)行核型檢查。CFTR基因檢測只需針對輸精管缺如的患者，對于精子數(shù)量大于5百萬的患者，除非他妻子為CFTR基因攜帶者，為了避免遺傳風(fēng)險(xiǎn)而進(jìn)行CFTR基因檢測，其他的都不需進(jìn)行CFTR基因檢測。對于精子總數(shù)大于5百萬的患者，也不需要進(jìn)行Y染色體微缺失檢測，事實(shí)上，我從未見過Y染色體微缺失的患者的精子總數(shù)能超過1百萬。</p> 精子DNA碎片化檢測是我們已經(jīng)使用了近30年的技術(shù)。 SCSA檢測（精子染色質(zhì)結(jié)構(gòu)分析）在1980年由Evenson發(fā)明。最近的檢測技術(shù)，TUNEL檢測是使用新型臺(tái)式流式細(xì)胞儀通過末端脫氧核苷酸轉(zhuǎn)移酶脫氧尿苷三磷酸（dUTP）缺口末端標(biāo)記（TUNEL）來測定精子DNA碎片化。<div><br>正常情況下精子DNA碎片化比例應(yīng)該在7%以下。如果超過了15%的患者，IUI 人工授精通常無效。如果超過了25%，活產(chǎn)率幾乎為0。對于這類患者，即使你受精，甚至當(dāng)受精卵發(fā)育成胚胎，甚至當(dāng)你植入胚胎時(shí)，他們確實(shí)能植入，因?yàn)樗麄儙缀蹩偸谦@得營養(yǎng)支持。因此，對于DNA碎片指數(shù)超過25%的患者，永遠(yuǎn)不要允許他們進(jìn)行IVF試管嬰兒技術(shù)。如果你不能治療解決疾病的核心原因，比如嚴(yán)重精索靜脈曲張及梗阻等病因，那么就應(yīng)該尋找其他的突破口。睪丸精子總是比射出的精液中精子具備更好的DNA完整性，如果你不能解決導(dǎo)致精子碎片化比例升高的原因，那么嘗試使用睪丸精子可以取得更為理想的結(jié)果。接下來，射精后尿液檢查通常只用于低射精體積或少精癥患者。我從未見過在順行射精的絕對無精子癥患者的射精后尿液中檢測到精子。<div><br>因此對于無精子癥又是順行射精的患者，即使射精量很少，也不要進(jìn)行射精后尿液檢查?？咕涌贵w檢測非常簡單，如果遇到一位無精子癥患者，想確定是由于梗阻原因還是精子生成障礙原因?qū)е碌臒o精子癥，就需要進(jìn)行抗精子抗體檢測，對于精子生成障礙的患者由于體內(nèi)不產(chǎn)生精子，那么也檢測不到抗精子抗體。在輸精管結(jié)扎術(shù)后，70%的患者外周血中可以檢測到高水平的抗精子抗體。如果遇到一位無精子癥患者，而體內(nèi)又檢測到高水平的抗精子抗體，那么就應(yīng)該清楚他是可以產(chǎn)生精子的，他是梗阻性原因?qū)е碌臒o精子癥。過去在進(jìn)行手術(shù)重建前需要進(jìn)行睪丸診斷性穿刺，現(xiàn)在我們不需要了。遇到小而軟的睪丸，血漿FSH水平高，可以判斷那不是梗阻性無精子癥也就沒必要單獨(dú)進(jìn)行睪丸診斷性穿刺活檢，除非是需要進(jìn)行顯微取精用于ICSI。<div><br>相反，如果遇到正常硬度睪丸，血漿FSH水平正常，外周血抗精子抗體水平高，就可以判斷是梗阻性無精子癥，同樣沒有理由在重建手術(shù)前進(jìn)行睪丸診斷性穿刺。除非在重建手術(shù)中發(fā)現(xiàn)無法完成重建，那么可以獲取睪丸、附睪精子，甚至輸精管精子進(jìn)行IVF。在進(jìn)行IVF前需要對每一個(gè)不同類來源的精子進(jìn)行質(zhì)量檢查，可以告訴他們使用哪種來源的精子最好，哪種精子可以顯著提高IVF生育質(zhì)量。<div><br>超聲檢查，通常我不對每一位患者進(jìn)行超聲檢查，但是在一些對于單側(cè)或者雙側(cè)病變不能明確的情況下，可以考慮超聲檢查。但是超聲檢查必須要正規(guī)的操作。正確的陰囊彩超，患者必須站立位，在進(jìn)行和不進(jìn)行Valsalva動(dòng)作分別檢查，同時(shí)需要使用高分辨率多普勒超聲檢查設(shè)備來確定是否存在返流，尤其是在進(jìn)行Valsalva動(dòng)作時(shí)。就我個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)來說，我更關(guān)注是否存在血液的返流。如果精液量少并且存在可能的射精管梗阻的情況，推薦給予經(jīng)直腸超聲檢查，如果經(jīng)直腸超聲發(fā)現(xiàn)無精子癥男性存在尿道中線上的囊腫并且精液量很少，那么經(jīng)尿道的射精管切開術(shù)是值得推薦的。</div></div></div></div> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b style="color: rgb(237, 35, 8);">無精子癥可分為兩大類：</b></p><ol class="ql-block"><li>梗阻性無精子癥，在幻燈片的左側(cè)我們可以看到：睪丸生精小管內(nèi)各級(jí)的生精細(xì)胞，以及管腔內(nèi)的精子；</li><li>生精功能障礙，在幻燈片的右側(cè)我們可以看到：生精細(xì)胞急劇減少，甚至是唯支持細(xì)胞綜合征。</li></ol><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b style="color: rgb(237, 35, 8);">在評(píng)估無精子癥時(shí)，精液需要離心后檢查，并進(jìn)行深入細(xì)致的檢查。</b></p><p class="ql-block">我們的技術(shù)人員會(huì)檢查約600-2000個(gè)視野。我們發(fā)現(xiàn)那些曾經(jīng)在普通實(shí)驗(yàn)室檢查的無精子癥男性，即使應(yīng)用了離心操作，如果沒有進(jìn)行深入細(xì)致的搜索，可能會(huì)出現(xiàn)10% -15%的誤診率。</p><p class="ql-block">這一點(diǎn)非常重要，因?yàn)槿绻诰褐锌梢园l(fā)現(xiàn)一顆精子，就可以預(yù)測會(huì)發(fā)現(xiàn)更多的精子，并可用于試管嬰兒，即使射出的精子是不動(dòng)的或者是短尾的，雖然發(fā)現(xiàn)的幾乎都是這樣的精子，但其實(shí)它們并非天生如此。如果找到活的精子就可用于后續(xù)的試管嬰兒。所以，如果我們在細(xì)致的搜索中發(fā)現(xiàn)了精子，這就是非常好的預(yù)兆。</p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">我之前提到過，抗精子抗體測試可以非常準(zhǔn)確的預(yù)測梗阻性無精子癥，抗精子抗體測試可以避免進(jìn)行睪丸活檢來鑒別梗阻性無精子癥和非梗阻性無精子癥。</p> 在我的臨床實(shí)踐中，目前為止最常見的導(dǎo)致輸精管受損的手術(shù)是疝修補(bǔ)術(shù)，據(jù)估計(jì)，大約有高達(dá)17%的疝修補(bǔ)中的意外導(dǎo)致輸精管受損。并且通常不會(huì)被察覺，因?yàn)橥鶎?cè)精道是正常的。但是，既往接受雙側(cè)疝修補(bǔ)的男性風(fēng)險(xiǎn)最大。尤其多見于那些接受腹腔鏡術(shù)式，盲目地用一大塊網(wǎng)片處理疝氣的患者。我研究過很多種腹腔鏡疝網(wǎng)片修補(bǔ)術(shù)。我永遠(yuǎn)不會(huì)建議應(yīng)用這些補(bǔ)片。實(shí)際上，在我寫過一篇論文中，論述過顯微手術(shù)輔助修復(fù)開放性腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后的損傷，在顯微鏡下可以比普通外科手術(shù)做的更精確，可以更好的保護(hù)輸精管，同時(shí)修復(fù)可能繼發(fā)的附睪梗阻。 <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">在我做的所有手術(shù)中，我最喜歡的是由疝手術(shù)損傷輸精管導(dǎo)致梗阻性無精癥的精道復(fù)通。正如幻燈片左側(cè)顯示，大家都非常熟悉這些鏡像般的輸精管斷端，實(shí)際上，睪丸側(cè)的輸精管已經(jīng)承受了多年持續(xù)的壓力，比腹側(cè)的輸精管的橫截面大得多，當(dāng)執(zhí)行吻合時(shí)，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)橫截面不匹配的情況，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后精液的滲漏。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">打個(gè)比方來講：如果要建一座橋，你不會(huì)首先打電話給承包商，由承包商過來建一座橋。你會(huì)首先找個(gè)建筑師，最先要做的是繪制藍(lán)圖。萬事皆于一理。精道復(fù)通猶如我們在輸精管的遠(yuǎn)端和近端之間建立一個(gè)橋梁，手術(shù)之前先用藍(lán)色標(biāo)記筆在輸精管上進(jìn)行標(biāo)記。通過使用這個(gè)標(biāo)記技術(shù)標(biāo)出我想把這些縫線放在哪里，從而可以使輸精管兩個(gè)斷端實(shí)現(xiàn)非常完美的對接。自從我們開始使用微點(diǎn)技術(shù)，如果睪丸側(cè)輸精管中存在精子，幾乎所有的患者術(shù)后的精液中都會(huì)出現(xiàn)精子。</p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">在沒有輔助生殖的情況下，總體的自然受孕率為54%，在排除女性因素后，自然受孕率為64%。自然受孕率和輸精管梗阻的時(shí)間相關(guān)，輸精管梗阻超過15年的患者，復(fù)通術(shù)后的自然受孕率為44%，輸精管梗阻不超過15年的患者，復(fù)通術(shù)后的自然受孕率達(dá)到84%。</p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">無論是在泌尿外科還是在其它任何領(lǐng)域中，手術(shù)的結(jié)果都取決于技術(shù)的完善。</span></p><p class="ql-block">對輸精管或附睪進(jìn)行顯微手術(shù)，完成手術(shù)之后，可以預(yù)測手術(shù)是否成功，術(shù)中我可以看到吻合的部分是否能完美地完成，然后翻轉(zhuǎn)完成剩下的吻合，我清楚他將會(huì)是99.5%成功者中的一員。這個(gè)吻合手術(shù)“不好的一面”就是有一部分病人輸精管被疏通之后，可能會(huì)再次閉合，大部分的醫(yī)生不愿意報(bào)告這件事情，當(dāng)Peter Schlegel與我一起完成了手術(shù)培訓(xùn)后，我們第一個(gè)報(bào)道了輸精管吻合之后18個(gè)月再次閉合的概率，輸精管吻合后的閉合概率為15%，在發(fā)布后20年內(nèi)，我們降低了這個(gè)概率；附睪輸精管吻合的閉合概率為25%左右，我想我們也降低了這個(gè)概率。一旦患者術(shù)后精液中出現(xiàn)精子時(shí)，我們會(huì)建議患者把精子凍存起來，他們在輸精管閉合之前有這些精子作為保障，可以在之后IUI或IVF的時(shí)候使用，對于輸精管附睪吻合的患者，我會(huì)強(qiáng)調(diào)其去做凍精，因?yàn)檩斁芨讲G吻合后閉合的概率比輸精管吻合要高，如果是輸精管吻合，通常不會(huì)進(jìn)行凍精，除非輸精管的狀況較差，可以凍精用以備用。我會(huì)告知患者顯微手術(shù)所獲得的凍存精子只能用于IVF/ICSI。如果患者因?yàn)樽诮袒蚱渌虿荒苓M(jìn)行IVF，似乎就沒有任何凍精的必要，但我仍然建議他們?nèi)プ鰞鼍?，假如之后他們改變主意還是可以用。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">什么時(shí)候需要做吻合手術(shù)？ 以及什么時(shí)候做IVF？</span></p><ul class="ql-block"><li>如果妻子年輕（小于35歲）；</li><li>結(jié)扎時(shí)間短于15年；想要多個(gè)孩子；</li><li>結(jié)扎部位出現(xiàn)精子肉芽腫，即使已經(jīng)結(jié)扎25年，這樣的男性總是會(huì)有精子；</li><li>具有資歷的男科顯微手術(shù)醫(yī)師可以提供服務(wù)；</li><li>結(jié)扎術(shù)后出現(xiàn)疼痛，這項(xiàng)手術(shù)可以治愈70%-80%的患者。</li></ul><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">另一方面，如果存在以下情況則優(yōu)先考慮行輔助生殖：</span></p><ul class="ql-block"><li>女方年齡>37歲</li><li>輸精管結(jié)扎超過15年</li><li>只計(jì)劃生育一個(gè)孩子</li><li>沒有掌握輸精管復(fù)通術(shù)技能的外科醫(yī)生</li><li>因女方因素比如梗阻因素而需要行IVF</li><li>男方除輸精管結(jié)扎外還有其它導(dǎo)致不育的因素</li><li>可就診于經(jīng)驗(yàn)豐富的IVF/ICSI中心</li></ul><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">還有其它一些需考慮的因素，可能在美國與西歐國家更常見：</span></p><ul class="ql-block"><li>經(jīng)濟(jì)因素（保險(xiǎn)范圍）：有些人負(fù)擔(dān)不起做IVF，行復(fù)通手術(shù)費(fèi)用相對低 </li><li>信仰因素：有些天主教徒不接受IVF</li><li>情感因素與生活方式：老夫少妻多傾向于行IVF/ICSI，少夫老妻則傾向于行輸精管復(fù)通術(shù)</li></ul> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">對于無法行重建手術(shù)的梗阻，我們可以行附睪取精。</span></p><p class="ql-block">附睪精子獲取是一個(gè)很簡單的技術(shù)，在附睪上開一個(gè)小窗，用15°顯微切開刀在擴(kuò)張的附睪管上開窗，用毛細(xì)管吸取精液。</p> 不同來源的精子對IVF結(jié)局的影響。<div>對于梗阻性無精子癥患者，用新鮮或凍存精子做IVF/ICSI，結(jié)果沒有差異。對于非梗阻性無精癥患者，新鮮精子較凍存精子妊娠結(jié)局更優(yōu)。每次凍融精液，活動(dòng)的精子將會(huì)死亡一半，所以醫(yī)生不太希望將顯微取精的精子凍存，當(dāng)然如果有多余的精子可以將其凍存。事實(shí)上，我們發(fā)現(xiàn)凍存的精子在先天性缺陷發(fā)生方面更具優(yōu)勢，這可能是由于經(jīng)歷過凍融后仍然存活的精子是所有精子中質(zhì)量最佳的精子。</div> <p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">不同部位來源的精子其DNA完整性也不盡相同，</span></p><p class="ql-block">可以看到在圖中所示的這個(gè)精子DNA完整性欠佳的病人中，在一側(cè)睪丸中精子DNA完整性較好，而在另一側(cè)，則是輸精管中精子的DNA完整性較好。</p><p class="ql-block">獲取精子時(shí)，我們會(huì)把不同部位標(biāo)本送到實(shí)驗(yàn)室完成TUNEL檢測，明確告訴輔助生殖醫(yī)師，最優(yōu)的DNA完整性的精子是哪些。因此我們可以通過以上操作，獲取最優(yōu)的精子，從而幫助輔助生殖醫(yī)師提高治療效果。這也表明優(yōu)秀的泌尿生殖醫(yī)師與輔助生殖醫(yī)師的合作，能夠提高總體的妊娠結(jié)局。</p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">基于精子DNA碎片化情況選擇合適的授精方式，這里不展開詳述，如果射精的精液中精子DNA碎片率很高，不能妊娠者，我們可以采用諸如顯微取精等方法獲取DNA完整性較好的精子。 </p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">即使在化療患者、克氏征患者、隱睪患者、AZFc缺失患者中，我們也有大約一半的概率找到精子。圖表顯示了Schlegel教授報(bào)道的結(jié)果，總體的精子獲取率在40%-60%，在這些找到精子的患者中，最終的妊娠率可以達(dá)到40%-50%。</p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">我們必須清楚，即使臨床妊娠率可達(dá)37%，活產(chǎn)率也僅僅在17%。</p><p class="ql-block">因此，對于準(zhǔn)備接受mTESE的患者夫婦而言，單次mTESE后獲得活產(chǎn)子代的概率是17%，而不是40%-50%。相對而言，女方年齡小，獲卵數(shù)多的夫婦，其活產(chǎn)率升高，另外采取FET或囊胚移植也可以提高活產(chǎn)率，但仍低于正常IVF。</p> 我們看一下mTESE獲精率的預(yù)測指標(biāo)：<div><ul><li>可能很多人認(rèn)為FSH是一個(gè)很好的預(yù)測指標(biāo)，但并不是FSH越高，獲精率越高，其高低沒有很好的預(yù)測價(jià)值。</li><li>睪丸體積也不是很好的預(yù)測指標(biāo)，體積小或者質(zhì)地軟的睪丸并不影響其mTESE獲精率，源于其組織結(jié)構(gòu)不均一，可能存在局限的生精灶；相反，體積大或者質(zhì)地硬的睪丸，往往結(jié)構(gòu)比較均一，可能表現(xiàn)為唯支持細(xì)胞綜合征。</li><li>既往診斷性睪丸活檢的病理結(jié)果非常有價(jià)值，可以有效預(yù)測mTESE的獲精率。既往TESE結(jié)果的預(yù)測價(jià)值不大，再次進(jìn)行mTESE，其獲精率會(huì)提高。</li><li>對于Y微缺，如果是C區(qū)缺失，獲精率高，A和B區(qū)缺失，很少能找到精子，應(yīng)建議使用供精。</li></ul></div> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">我們比較一下mTESE和常規(guī)睪丸活檢，圖片顯示了Schlegel的研究結(jié)果，相對而言，mTESE切除的睪丸組織較少（9.4mg），常規(guī)睪丸活檢則較多（720mg），術(shù)后對于睪酮水平的影響，mTESE比常規(guī)活檢低很多，其手術(shù)并發(fā)癥也少很多。</p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">電刺激取精是一種非常有效的取精方式，適用于脊髓損傷、糖尿病、后腹膜淋巴結(jié)清掃、盆腔手術(shù)、多發(fā)性硬化癥以及心因性不射精的患者。</p><p class="ql-block">超過90%的患者可以用此方法來找精子，超過40%的夫妻因此方法經(jīng)IUI或IVF受孕。</p> 精索靜脈曲張是引發(fā)男性不育最常見的原因，早在一世紀(jì)Celsus就曾描述精索靜脈曲張“睪丸上方靜脈膨脹扭曲，睪丸體積較對側(cè)小”。2000年前人們就知道精索靜脈曲張會(huì)影響睪丸的功能。 <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">精索靜脈曲張導(dǎo)致男性不育的病理生理是由于氧化應(yīng)激反應(yīng)，當(dāng)精索靜脈發(fā)生曲張時(shí)，血流壓力增大，靜脈返流，產(chǎn)生組織缺氧、陰囊溫度上升、代謝性毒物反流，激發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致睪丸功能受損。</p> 精索靜脈曲張?jiān)诔赡昴行灾械陌l(fā)生率為15%左右，在妻子不曾懷孕的男性不育患者中發(fā)生率為35%，在妻子曾經(jīng)懷孕，第二次不育的患者中則高達(dá)占80%。 <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">這意味著精索靜脈曲張導(dǎo)致生育力逐漸減退，有過生育的精索靜脈曲張患者并不代表不會(huì)有精索靜脈導(dǎo)致的生精功能損害。早期評(píng)估和早期治療可以獲益。15%的男性存在精索靜脈曲張，其中23%精索靜脈曲張為重度。<span style="color: rgb(237, 35, 8);">3%的男性有重度精索靜脈曲張，重度精索靜脈曲張對精液質(zhì)量損害更大，治療重度精索靜脈曲張可以明顯改善精液質(zhì)量，因此對于青少年重度精索靜脈應(yīng)該予以手術(shù)治療。</span></p> 隨著年齡的增長，精索靜脈曲張對精子質(zhì)量的影響越大。 精索靜脈曲張治療，可以讓活動(dòng)精子總數(shù)（TMSC）顯著提升。 <p class="ql-block"><br></p><ul class="ql-block"><li><span style="color: rgb(237, 35, 8);">精索靜脈曲張?jiān)街?，手術(shù)后改善就越明顯。</span></li><li><span style="color: rgb(237, 35, 8);">精索靜脈曲張?jiān)絿?yán)重手術(shù)后精子濃度的改善也越顯著。</span></li></ul> <p class="ql-block">精索靜脈曲張與睪酮也有相關(guān)性，2013年我們報(bào)道精索靜脈曲張手術(shù)可以提升血清睪酮水平，與精索靜脈曲張的程度無關(guān)。</p> <p class="ql-block"><br></p><ul class="ql-block"><li>對手術(shù)前后的精子質(zhì)量進(jìn)行比較，結(jié)果顯示術(shù)后精子濃度和精子活率均有增高；</li><li>不動(dòng)精子比率降低，精子整體質(zhì)量提升。</li></ul> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><span style="color: rgb(237, 35, 8);">多項(xiàng)研究結(jié)果表明，精索靜脈曲張顯微外科手術(shù)不僅可以顯著提升血清睪酮水平，還可改善精子質(zhì)量。</span></p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">顯微精索靜脈結(jié)扎手術(shù)，可使Ⅲ度精索靜脈曲張患者的精液質(zhì)量比Ⅰ度精索靜脈曲張術(shù)后的精液質(zhì)量改善更加明顯。</p> <p class="ql-block"><b style="color: rgb(237, 35, 8);">何種方法治療精索靜脈曲張效果最佳？</b></p><p class="ql-block">AUA指南以及《坎貝爾泌尿外科》相關(guān)章節(jié)都明確指出：</p><ul class="ql-block"><li><span style="color: rgb(237, 35, 8);">顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)是最安全有效的手術(shù)方法，能夠有效地保護(hù)動(dòng)脈、鞘膜積液發(fā)生率低、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少、自然妊娠率達(dá)41.97%。</span></li></ul> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">另一項(xiàng)J. Mamar教授的Meta分析發(fā)現(xiàn)，顯微精索靜脈結(jié)扎與未接受手術(shù)或僅僅藥物治療相比，患者自然受孕率增高近3倍（原文為2.87），因此得出結(jié)論，在篩選的患者人群中選擇顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)的確能夠改善患者的生育狀況。</p> <p class="ql-block"><br></p><ul class="ql-block"><li>顯微精索靜脈結(jié)扎不但能夠提高精液常規(guī)的檢查指標(biāo)，還能夠顯著降低DNA碎片指數(shù)（DNA fragment index, DFI)；</li><li>在男方患有精索靜脈曲張的不育夫婦中，顯微手術(shù)能提高IVF的臨床效果：即增加受孕率以及活產(chǎn)率。</li></ul> <p class="ql-block"><br></p><ul class="ql-block"><li><span style="color: rgb(237, 35, 8);">大量文獻(xiàn)表明，顯微精索靜脈結(jié)扎對于非梗阻性無精子癥（NOA）或者重度少精子癥患者也會(huì)獲益；</span></li></ul><p class="ql-block">1998年的研究發(fā)現(xiàn)40%NOA患者術(shù)后精液中會(huì)出現(xiàn)精子；即使沒有恢復(fù)生精或者生精數(shù)量較少，對后續(xù)的顯微取精和ICSI結(jié)果也會(huì)獲益。</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block"><br></p><ul class="ql-block"><li>AUA指南中描述，44%的NOA患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)精子，自然受孕率從6%提高至13.6%，射精后精子IVF/ICSI的受孕率從4%提高到18.9%。</li><li>顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)后顯微取精的成功率可提高2.65倍。</li></ul> <p class="ql-block"><b style="color: rgb(237, 35, 8);">顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)的最佳適應(yīng)證包括：</b></p><ul class="ql-block"><li>合并精索靜脈曲張，特別是明顯曲張的少弱精癥患者；</li><li>合并精索靜脈曲張的NOA患者；</li><li>重度精索靜脈曲張合并睪酮水平降低的患者；</li><li>精索靜脈曲張，同時(shí)明確發(fā)現(xiàn)睪丸發(fā)育遲緩的青少年患者。</li></ul><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">雖然有很多聲稱無創(chuàng)、安全的藥物治療方法，但是顯微精索靜脈結(jié)扎對青少年患者仍然是最安全、有效的治療方法，能夠有效保護(hù)睪丸功能。</p> <p class="ql-block"><br></p><ul class="ql-block"><li>精索靜脈結(jié)扎術(shù)能夠提高部分患者的精液質(zhì)量，達(dá)到自然受孕的目的；</li><li>也可以提高精液質(zhì)量達(dá)到IUI的技術(shù)要求；</li><li>對于部分無精子患者，可以使精液中恢復(fù)出現(xiàn)精子，以滿足ICSI的需求；</li><li>對于NOA患者，即使不能恢復(fù)生精，也可以提高睪丸顯微取精的成功率。</li></ul><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block"><br></p><ul class="ql-block"><li>生活方式的改變可明顯影響生育力：如飲食、藥物、酗酒、抽煙以及壓力過大等。</li></ul> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block" style="text-align: center;"><b style="color: rgb(237, 35, 8); font-size: 22px;">?總 結(jié)</b></p><p class="ql-block" style="text-align: center;"><b style="color: rgb(237, 35, 8); font-size: 22px;"><span class="ql-cursor">?</span></b></p><ul class="ql-block"><li>盡管達(dá)到自然受孕是理想目標(biāo)，但是否能自然受孕不應(yīng)該是評(píng)價(jià)療效的唯一指標(biāo)。</li><li>臨床專家應(yīng)該著眼于提高夫婦生育狀態(tài)的長期療效，使夫婦未來能夠生育更多的孩子，而不是僅僅著眼于是否可以馬上受孕。</li><li>治療措施還應(yīng)當(dāng)增強(qiáng)男性的睪酮生成，避免由于睪酮降低帶來的一系列健康問題，同時(shí)必須避免長時(shí)間睪酮補(bǔ)充治療。</li><li>有效的方法可能包括手術(shù)、藥物，或聯(lián)合改善生活方式，以達(dá)到最佳的治療目標(biāo)。</li></ul><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">在我今天臨近演講結(jié)束的時(shí)候，我想引用上世紀(jì)的著名作家門肯先生（H.L. Mencken）的一句話：<span style="color: rgb(237, 35, 8);">對于每一個(gè)復(fù)雜的問題，都有一個(gè)看似簡單，但實(shí)則是錯(cuò)誤的解答。</span></p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)之父威廉.奧斯勒爵士說：<span style="color: rgb(237, 35, 8);">心存善念，率先垂范。</span></p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">感謝我的秘書助手Vanessa為這次演講所做的醫(yī)學(xué)資料整理、幻燈的編輯和各種準(zhǔn)備工作。她的付出對于我和我的患者都是必不可少的。</p> <p class="ql-block">也要衷心感謝康奈爾大學(xué)的整個(gè)團(tuán)隊(duì)，正是我們一起選擇了這個(gè)偉大的團(tuán)隊(duì)，才使得一切變得如此不同尋常！</p><p class="ql-block">謝謝您們！</p> <div style="text-align: center;"><b><font color="#b06fbb">Marc Goldstein 教授</font></b></div><b><div style="text-align: center;"><b><font color="#b06fbb">本次演講視頻</font></b></div></b> <p class="ql-block" style="text-align:center;"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">?《康中論壇》第20期</b></p><p class="ql-block" style="text-align:center;"><br></p><p class="ql-block" style="text-align:center;"><b style="color:rgb(22, 126, 251);">討論專家</b></p><p class="ql-block" style="text-align:center;"><b style="color:rgb(22, 126, 251);">資料翻譯和整理專家</b></p><p class="ql-block" style="text-align:center;">（翻譯時(shí)間順序）</p><p class="ql-block" style="text-align:center;"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">洪 鍇、潘 峰、彭 靖、平 萍、王 翔、涂響安 </span></p><p class="ql-block" style="text-align:center;"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">董 強(qiáng)、陳慧興、郭海彬、劉 卓 </span></p><p class="ql-block" style="text-align:center;"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">陳向鋒、周任遠(yuǎn)、田 龍 </span></p><p class="ql-block" style="text-align:center;"><br></p><p class="ql-block" style="text-align:center;"><b style="color:rgb(22, 126, 251);">?本期視頻錄制/編輯</b></p><p class="ql-block" style="text-align:center;"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">周 梁、潘 峰、李石華</span></p><p class="ql-block" style="text-align:center;"><br></p><p class="ql-block" style="text-align:center;"><b style="color:rgb(22, 126, 251);">?本期演講學(xué)術(shù)和會(huì)議主持人</b></p><p class="ql-block" style="text-align:center;"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">田龍、陳向鋒、周任遠(yuǎn)</span></p><p class="ql-block" style="text-align:center;"><br></p><p class="ql-block" style="text-align:center;"><b style="color:rgb(22, 126, 251);">本期主審校</b></p><p class="ql-block" style="text-align:center;"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">潘 峰、李彥鋒、宋奇翔 </span></p><p class="ql-block" style="text-align:center;"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">田 龍、李石華</span></p><p class="ql-block"><br></p> <h1><div style="text-align: center;"><font color="#ed2308"><b>Care · Discover · Teach</b></font></div><div style="text-align: center;"><font color="#ed2308"><b><br></b></font></div><div style="text-align: center;"><font color="#ed2308"><b>關(guān)愛 · 探索 · 教導(dǎo)</b></font></div><div style="text-align: center;"><br></div><div><b></b><br></div></h1>