<p class="ql-block"> 這兩周的通路患者突然增多，像股市的大牛行情，多到做不完。難道是拉尼娜現(xiàn)象的蝴蝶效應(yīng)？就像這個(gè)冬天的好天氣，除了偶爾的霧霾就沒啥可抱怨的了。</p><p class="ql-block"> 增多的患者并沒有降低手術(shù)的難度，周一三五的血管評(píng)估每次看二十多個(gè)患者，能說得上好的血管不過三五之?dāng)?shù)。其余要么血管細(xì)小，當(dāng)?shù)卣f做不了，要么就是原本內(nèi)瘺或通路出了問題來解決的，看多了真是頭疼欲裂。因?yàn)橐耄?，要搜山撿海的找血管，要讓患者理解采用不同的術(shù)式，是為他好而不是要賺他的錢（我一個(gè)公立醫(yī)院的內(nèi)科醫(yī)生，做臺(tái)手術(shù)連站臺(tái)費(fèi)都沒有，賺個(gè)寂寞??），還要想著患者下一步的計(jì)劃。</p><p class="ql-block"> 但這都是日常工作，沒有什么可抱怨的，為了生活與理想，誰還嫌累呢？隨著中國(guó)透析主要病種的變化、人口老齡化、透析患者生存期的延長(zhǎng)等等因素的出現(xiàn)，透析血管通路必然要面對(duì)更復(fù)雜的局面，應(yīng)對(duì)的分層是必然的?；鶎俞t(yī)院進(jìn)行基本的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺以及置管的處理，有條件的上球囊擴(kuò)張解決部分內(nèi)瘺功能障礙（當(dāng)然如果你夠厲害，那干啥都行）。省級(jí)及以上通路中心的重點(diǎn)理應(yīng)轉(zhuǎn)向高難通路以及并發(fā)癥處理。</p><p class="ql-block"> 高強(qiáng)度工作中必然遇到高難度問題，和大家交流一例。這個(gè)是在地方醫(yī)院遇到的長(zhǎng)期管置換，用了四年的長(zhǎng)期管，流量不佳，要求更換。長(zhǎng)期管的流量不佳是我們最頭疼的問題，尤其是置管時(shí)間長(zhǎng)的患者，血栓，粘連，狹窄等等，導(dǎo)致更換導(dǎo)管過程中很容易遇上問題，而且更換后結(jié)果不好。我們這邊患者要換管的話，除非留置時(shí)間在三個(gè)月以內(nèi)的，我們一定會(huì)做中心靜脈造影，明確了導(dǎo)管周圍相關(guān)血管情況，反復(fù)評(píng)估有無建立其它通路的可能性，沒有選擇的情況下才會(huì)實(shí)行更換（常常會(huì)有患者責(zé)怪我們，我就是要換管，你們搞這么復(fù)雜做什么??），而且術(shù)前會(huì)謹(jǐn)慎的談話，把可能出現(xiàn)的問題談透。</p><p class="ql-block"> 在地方醫(yī)院沒有這個(gè)條件，但是爭(zhēng)取到了在介入中心做手術(shù)的機(jī)會(huì)，有影像學(xué)的支持，那么安全比較有保障，開工?；颊呱砩系膶?dǎo)管是扁扁的雙并排圓腔設(shè)計(jì)的一代管，導(dǎo)管比較細(xì)，這種設(shè)計(jì)的好處是不易打折，缺點(diǎn)是管腔較小，流量受限。準(zhǔn)備更換的是柯惠的三代螺旋頭管，圓管，雙半圓內(nèi)腔，管徑粗，因?yàn)楣芗庑螒B(tài)問題，除非套裝組件里有支撐條，否則只能通過撕脫殼置入。</p><p class="ql-block"> 先從導(dǎo)管內(nèi)打入造影劑做了一個(gè)管口區(qū)域造影，證實(shí)局部沒有堵塞。隨后于卡夫靠靜脈入口側(cè)做切口，于皮下分離出導(dǎo)管，以彎鉗將導(dǎo)管稍稍挑起，證實(shí)導(dǎo)管能被順利拔動(dòng)后，將導(dǎo)管放回原位。以彎鉗鉗夾住導(dǎo)管靠近靜脈入口側(cè)，于彎鉗靠隧道口側(cè)離斷導(dǎo)管。提起隧道口側(cè)導(dǎo)管斷端，迅速分離卡夫并拔除導(dǎo)管。</p><p class="ql-block"> 這里插一句話，拔除長(zhǎng)期導(dǎo)管我一般都用這種方式，有些沒有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生會(huì)去直接分離卡夫，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，離斷導(dǎo)管后提起卡夫可以直接以組織剪分離出來，速度快很多的。還有一種操作是直接拔，不分離，這樣多半會(huì)把卡夫直接從管上剝脫下來，管子拔了，但卡夫會(huì)留在皮下，個(gè)人覺得不妥，可能誘發(fā)感染。</p><p class="ql-block"> 接下來從留在靜脈側(cè)的導(dǎo)管斷端置入引導(dǎo)鋼絲，在造影下看到鋼絲進(jìn)入右心室，遂拔除導(dǎo)管殘端，保留鋼絲。做皮下隧道，引入新導(dǎo)管于鋼絲進(jìn)入點(diǎn)。</p><p class="ql-block"> 問題出在最后這里，沿鋼絲置入皮膚擴(kuò)張器，通暢。其實(shí)置換導(dǎo)管可以不用擴(kuò)張皮膚，因?yàn)榕f導(dǎo)管的直徑是大于皮膚擴(kuò)張器的但皮膚擴(kuò)張器可以試探一下血管的通順性，所以我會(huì)習(xí)慣性的用一下。隨后沿鋼絲置入撕脫殼，然后在進(jìn)入到1/3左右時(shí)，卡住了??！加一點(diǎn)力，還是推不動(dòng)，病人有疼痛感。打開造影看一下，撕脫殼前段應(yīng)該在血管內(nèi)，鋼絲沒有打折，不應(yīng)該啊，拔出撕脫殼，再次進(jìn)擴(kuò)張器，通暢，再換撕脫殼，還是卡住了??。通過透視觀察撕脫殼位置，經(jīng)過與旁邊的資深介入科大夫討論，覺得撕脫殼肯定進(jìn)了右無名靜脈，沒有偏離正常位置，于是果斷拔除撕脫殼內(nèi)芯，將導(dǎo)管置入有一大半露在皮膚外面的撕脫鞘內(nèi)，小心的掰開鞘殼并同步插入導(dǎo)管，在稍有阻力的情況下把導(dǎo)管成功置入。術(shù)后透視導(dǎo)管尖端位于右心房，抽吸順暢。</p><p class="ql-block"> 術(shù)后細(xì)思原因，只有一個(gè)原因可以解釋，那就是導(dǎo)管長(zhǎng)時(shí)間對(duì)血管的刺激導(dǎo)致右頸內(nèi)靜脈和右無名靜脈已經(jīng)狹窄并貼合導(dǎo)管，拔除導(dǎo)管后留下一條狹窄通道，直徑小于導(dǎo)管的擴(kuò)張器可以進(jìn)出自如，但直徑大于導(dǎo)管的撕脫殼就被卡在半路了，新導(dǎo)管比老型號(hào)的管徑粗一點(diǎn)，所以放下去有點(diǎn)阻力，如果狹窄再厲害一點(diǎn)，說不定新導(dǎo)管都放不下去。如果沒有在介入室DSA下做，能確定撕脫殼沒有異位，敢不敢繼續(xù)放導(dǎo)管都兩說。當(dāng)然，如果你的長(zhǎng)期導(dǎo)管套裝內(nèi)有整形支撐條組件，也可以試試不用撕脫殼放進(jìn)去。</p><p class="ql-block"> 血液透析長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的并發(fā)癥多，中心靜脈血管狹窄和堵塞最為常見，非必要不置管和盡量減少導(dǎo)管留置時(shí)間才是王道。換管坑多風(fēng)大，一定做好先期判斷工作，在有安全保障的情況下做，能最大程度的規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。</p><p class="ql-block"> 因?yàn)橥獾厥中g(shù)中碰到的問題，沒有留圖，累您看了一大篇文字，辛苦了。</p>