消化病及ESD多學(xué)科會診記要-第二期

南陽醫(yī)專一附院內(nèi)鏡中心

2022年2月17日 16：00，南陽醫(yī)專一附院第二期消化病及ESD多學(xué)科會診討論，在15號樓內(nèi)鏡中心示教室舉行，此次會議參加的人員有醫(yī)學(xué)影像科、病理科、普胸外科、普通外科、消化內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、放射治療科等科室的相關(guān)專家及臨床一線醫(yī)生。首先，內(nèi)鏡中心李書印主任醫(yī)師做了會前講話，指出了消化病及ESD MDT的重要性。李主任指出，通過多學(xué)科病例會診討論，大家各抒己見、集思廣益，對疑難病例在治療上提出指導(dǎo)意義和個體化治療方案，提高我院消化病整體治療水平，更有利于規(guī)范化治療。病例一：曾慶松副主任醫(yī)師匯報(bào)了一例胃腫物患者，閆某某，男，73歲，外院電子胃鏡發(fā)現(xiàn)胃底部隆起性病變，直徑約3.0cm，我院行內(nèi)鏡超聲探查腫物起源于固有肌層，呈壁內(nèi)生長，內(nèi)無明顯血流信號。上腹部增強(qiáng)CT支持上述超聲診斷，下一步治療選擇：內(nèi)鏡處理？外科處理？內(nèi)鏡報(bào)告如上圖所示 陳中建主任醫(yī)師指出，胃壁漿膜層血管分布，主要沿小彎、大彎側(cè)，而前后壁基本無主要血管。再者，這個胃底腫物是腔內(nèi)生長，腔鏡下無法探查到腫物，所以選擇內(nèi)鏡下切除為宜，如果確實(shí)遇到大出血不能處理，外科可以保架護(hù)航，隨時參與手術(shù)。馮玉生主任醫(yī)師指出，CT下2mm以上血管都可以重建顯影，可判斷腫物所在位置有無血管，可以選擇術(shù)前做一個血管重建以指導(dǎo)手術(shù)。何明主任醫(yī)師指出，除了大家提到的創(chuàng)面出血或穿孔之外，術(shù)后感染也是一個需要關(guān)注的問題，如何在術(shù)前或術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用抗生素需引起警惕。黃國勝主任醫(yī)師指出，一般術(shù)前半小時用一次抗生素，手術(shù)做的時間長的話，術(shù)中應(yīng)追加一次。然后根據(jù)情況，術(shù)后可以繼續(xù)連用3天。張海燕副主任醫(yī)師隨后跟大家分享了消化道早癌粘膜的病理分層及超聲分層相關(guān)知識。賈西中副主任醫(yī)師以這個病人為例，跟大家講解了胸腹部CT掃描的基本特征性表現(xiàn)，強(qiáng)調(diào)了診斷要點(diǎn)。朱海超副主任醫(yī)師提出，粘膜下層腫物多為良性，內(nèi)鏡醫(yī)生可以通過觸碰了解腫物的硬度、活動度等，做出初步判斷，必要時可以深取活檢。通過會診討論，最終決定此例病人行內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療，擬于下周一在手術(shù)室做內(nèi)鏡下胃底腫物全層切除術(shù)（EFTR）+荷包縫合術(shù)，屆時由普通外科協(xié)助觀察指導(dǎo)。病例二：邱興迪住院醫(yī)師匯報(bào)了一例賁門下腫物的患者，盧某某，女，57歲，我院內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)賁門下胃體上部小彎側(cè)腫物，約1.0x0.8cm，質(zhì)地硬，表面光滑，活動度差，鏡下診斷腫物，考慮間質(zhì)瘤。提出問題：內(nèi)鏡下切除有可能會全層切除，是否在手術(shù)室做，雙鏡聯(lián)合還是直接外科手術(shù)？ 陳中建主任醫(yī)師指出，這個病例與上一個類似，也是腔內(nèi)生長型，外科腹腔鏡下無法無法定位手術(shù)，建議直接內(nèi)鏡下切除?？梢栽谑中g(shù)室做，必要時外科干預(yù)。大家同意上述意見。我科擬明天下午在手術(shù)室做內(nèi)鏡下切除。病例三：黃俊婷主治醫(yī)師匯報(bào)了一例局部晚期直腸癌患者，余某某，男，51歲，直腸癌放化療后，內(nèi)鏡病理活檢達(dá)到完全緩解，觀察到一個縮窄環(huán)和小片狀淺凹陷。提出問題：下一步治療方案如何選擇？是否可以ESD大塊活檢？還是進(jìn)一步化療觀察？ 程鵬主任醫(yī)師指出，病人強(qiáng)烈排斥手術(shù)切肛，從最初治療到現(xiàn)在態(tài)度一直很堅(jiān)決，不愿意切除肛門，所以選擇了綜合放化療，至今已達(dá)到病理完全緩解。是否可以ESD大塊切除后再病理檢查，若無癌細(xì)胞，可以定期隨訪。陳中建主任醫(yī)師指出，病人已化療9周，一般12周以后局部纖維化嚴(yán)重，無法再次手術(shù)切除，現(xiàn)在時機(jī)尚可行局部切除，但是術(shù)后肛門括約肌50%幾率無功能，可以先做“直腸肛管吻合”手術(shù)，讓病人適應(yīng)一段時間，也許就沒有那么強(qiáng)的保肛意愿了，再根據(jù)病理結(jié)果行根治術(shù)。李書印主任醫(yī)師指出，ESD之后如果無癌殘留尚可內(nèi)科觀察，若是有癌細(xì)胞，還不愿意外科手術(shù)，ESD意義不大。病例四：南海峰主治醫(yī)師匯報(bào)了一例肝胃間腫物的患者，牛某某，男，49歲，外院胃鏡發(fā)現(xiàn)胃底巨大下腫物，我院內(nèi)鏡超聲探查示壁外腫物，約4.5-5.5cm，提出問題：1.患者目前診斷考慮為間質(zhì)瘤、肝血管瘤或者是其他占位性病變？2.目前仍需完善什么檢查？3.治療上行穿刺活檢或者直接手術(shù)切除？能否行微創(chuàng)手術(shù)治療？我院超聲胃鏡報(bào)告單如圖所示上腹部增強(qiáng)CT報(bào)告單 陳中建主任醫(yī)師指出，這是一例比較典型肝左葉血管瘤，增強(qiáng)CT示門脈及延遲期向腫物內(nèi)部填充，并持續(xù)強(qiáng)化，這就是血管瘤的典型影像表現(xiàn)。現(xiàn)在腫物大小接近5cm，如果想做治療，手術(shù)切除是比較簡單容易的。何明主任醫(yī)師指出，同意肝血管瘤的診斷，穿刺肯定不能做的，這個病人除了手術(shù)之外，也可以考慮介入栓塞治療，同樣能達(dá)到很好的療效。也可以根據(jù)患者及家屬意愿定期隨訪。大家一致同意上述意見。最后朱琳副主任醫(yī)師做了總結(jié)發(fā)言，接受了大家提出的匯報(bào)課件制作太粗糙的建議，提出下一步消化病及ESD MDT要定期組織并認(rèn)真籌備，向做得好的MDT團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)，希望大家積極分享特殊疑難病例，共同推進(jìn)我院消化團(tuán)隊(duì)整體治療水平再上新臺階。