淺談戰(zhàn)創(chuàng)傷的疼痛管理傷口世界 疼痛是戰(zhàn)創(chuàng)傷最主要的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響部隊?wèi)?zhàn)斗力。創(chuàng)傷后的急性疼痛若得不到有效治療，則易轉(zhuǎn)變成慢性疼痛，嚴(yán)重影響傷員的身體、心理健康及生活質(zhì)量。美國退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)顯示，約一半的退伍軍人有至少一項疼痛診斷，并且退役后的疼痛與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、抑郁癥等密切相關(guān)。 軍隊人員在執(zhí)行作戰(zhàn)任務(wù)或者訓(xùn)練演習(xí)時，極易受到武器傷等多種傷害，從而產(chǎn)生不同程度的疼痛感。疼痛對傷病員的生理與心理均會造成嚴(yán)重的影響與傷害，目前有關(guān)文獻已將疼痛列為第五大生命體征，與血壓、體溫、呼吸、脈搏一起作為生命體征的重要指標(biāo)。相對其他生命體征，疼痛對于傷病患者的發(fā)生率高達63.68%，對傷病員實施精準(zhǔn)的止痛治療方案，可更加有效地降低疼痛對傷病員的傷害。<br><br>戰(zhàn)創(chuàng)傷疼痛的特點<br><br>戰(zhàn)創(chuàng)傷均伴有不同程度的疼痛，其主要特點有：<br><br><br>1、發(fā)生率高：所有創(chuàng)傷均伴發(fā)疼痛。但因傷情錯綜復(fù)雜、部位不一，治療方法需因人因傷而異，需要有針對性的評估和分級處理。<br><br><br>2、發(fā)生速度快：均以急性痛開始，故需要及早評估，制定并隨時調(diào)整治療方案，快速有效控制疼痛。<br><br><br>3、程度重：大多表現(xiàn)為中、重度疼痛，常伴有臟器功能損害，在評估疼痛的同時須評估臟器功能。<br><br><br>4、管理難度大：環(huán)境特殊、救治條件差及傷情輕重不一；早期需傷者的自救或互救；不同救治階段常更換施治人員；施救藥物和措施存有一定風(fēng)險。這些因素使得戰(zhàn)創(chuàng)傷疼痛的管理難度顯著增加。<br><br><br>急性疼痛如果未能得到及時有效的治療，可能轉(zhuǎn)化為慢性疼痛，甚至?xí)T發(fā)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）等嚴(yán)重并發(fā)癥。<br><br><br>戰(zhàn)創(chuàng)傷疼痛的處理原則<br><br>1、盡早原則：針對疼痛發(fā)生快、程度不一、致痛因素復(fù)雜等特點，盡早開展自救互救。專業(yè)救護人員在現(xiàn)場對傷病員實施緊急救治時，應(yīng)選擇起效迅速、鎮(zhèn)痛確切、不良反應(yīng)小、使用方便的藥物和技術(shù)，盡早有效控制疼痛。<br><br>2、安全原則：<br><br>① 確保救治環(huán)境安全：努力使傷病員和救治人員脫離敵方火力威脅，在相對安全條件下實施救治；<br><br>② 確保救治方法安全：對傷病員進行快速正確的評估，優(yōu)先處置危及生命的傷情；<br><br>③ 確保藥物及技術(shù)安全：選擇合適的鎮(zhèn)痛藥物種類、劑型、劑量和給藥途徑，嚴(yán)密監(jiān)測呼吸、循環(huán)等重要生命體征。<br><br>3、個體化原則：評估與治療循序漸進，增加傷病員治療參與度，根據(jù)傷情及療效，定期（10~30min）重復(fù)評估和調(diào)整方案。<br><br>4、多模式原則：在條件允許的情況下，聯(lián)合應(yīng)用多種藥物和方法，實現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果最大化、不良反應(yīng)最小化的治療目的。 戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛分級救治理念<br><br>目前，戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛救治體系采用分級制，主要包括戰(zhàn)場、戰(zhàn)術(shù)后方、戰(zhàn)役后方及戰(zhàn)略后方鎮(zhèn)痛，各部分相輔相成。鎮(zhèn)痛藥物的選擇與使用也遵從戰(zhàn)傷分級救治的原則，從戰(zhàn)場上以快速起效鎮(zhèn)痛為主到后方以物理療法鎮(zhèn)痛為主，盡最大限度消除傷員的疼痛感，保持軍隊的整體戰(zhàn)斗能力。<br><br>1、戰(zhàn)場鎮(zhèn)痛<br><br>戰(zhàn)現(xiàn)場傷病員的疼痛管理分為自救互救和醫(yī)務(wù)人員救治兩個組成部分。自救互救通常指在醫(yī)務(wù)人員到來之前，傷病員自行或同伴協(xié)助的最初救治與處理，是保持戰(zhàn)斗力、維持生命體征、降低致殘率的關(guān)鍵；醫(yī)務(wù)人員救治包括指導(dǎo)和協(xié)助傷病員脫離危險環(huán)境、穩(wěn)定生命體征、傷情與疼痛程度的快速評估和處理。<br><br><br>1）鎮(zhèn)痛技術(shù)：士兵是戰(zhàn)場上的主要群體，最及時的鎮(zhèn)痛救治有自救與互救兩種方式。在戰(zhàn)場采用攜帶方便、操作簡單、鎮(zhèn)痛效應(yīng)強、快速起效且副作用小的鎮(zhèn)痛藥物及裝置，不僅可使輕、中度傷員得到快速鎮(zhèn)痛，盡快恢復(fù)戰(zhàn)斗力，還可減少對后方醫(yī)療條件的依賴。 2）鎮(zhèn)痛藥物：嗎啡注射劑是國外戰(zhàn)場鎮(zhèn)痛的主要選擇，主要有靜脈注射和肌肉注射兩種給藥方式。但嗎啡存在鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、成癮性等不良反應(yīng)，如果劑量控制不當(dāng)會對傷員戰(zhàn)斗力恢復(fù)造成影響；經(jīng)口腔黏膜吸收的芬太尼片劑也推薦用于戰(zhàn)場鎮(zhèn)痛，口腔黏膜可快速吸收藥物，該藥主要不良反應(yīng)包括惡心、瘙癢、嗜睡、眩暈等?？筛鶕?jù)傷情程度的不同選擇適宜的鎮(zhèn)痛藥及給藥方式，以快速恢復(fù)戰(zhàn)斗力。<br><br>2、戰(zhàn)術(shù)后方鎮(zhèn)痛<br><br>1）鎮(zhèn)痛技術(shù)：連搶救組、營救護所、團衛(wèi)生隊和師醫(yī)院鎮(zhèn)痛四個機構(gòu)共同組成了戰(zhàn)術(shù)后方鎮(zhèn)痛，醫(yī)務(wù)人員均接受過一定的專業(yè)培訓(xùn)。根據(jù)傷員傷情的嚴(yán)重程度送至不同級別的鎮(zhèn)痛機構(gòu)進行救治，戰(zhàn)術(shù)后方鎮(zhèn)痛多采用口腔黏膜貼劑、口鼻及體表噴霧劑、透皮貼劑、長效緩釋鎮(zhèn)痛劑及半導(dǎo)體激光照射裝置、電磁鎮(zhèn)痛治療裝置等小型物理鎮(zhèn)痛設(shè)備進行進一步鎮(zhèn)痛，使傷情復(fù)雜的傷員得到及時有效鎮(zhèn)痛，消除其心理負擔(dān)。<br><br>2）鎮(zhèn)痛藥物：自控鎮(zhèn)痛芬太尼經(jīng)皮給藥系統(tǒng)推薦用于戰(zhàn)術(shù)后方及轉(zhuǎn)運過程中鎮(zhèn)痛，原理為離子電滲透皮給藥技術(shù)，將其貼于上臂或前胸自我按需控制給藥，鎮(zhèn)痛效果類似自控嗎啡靜脈鎮(zhèn)痛；另外，還推薦使用作用時間長的神經(jīng)阻滯局麻藥物，如羅哌卡因、布比卡因、脂質(zhì)體包裹布比卡因等；由于炎性反應(yīng)是疼痛發(fā)生和維持的重要機制，還可適當(dāng)采用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物，但該類藥物的主要不良反應(yīng)為肝損傷、腎損傷、干擾凝血功能，因此，對于抗凝或凝血功能障礙傷員應(yīng)避免留置導(dǎo)管。<br><br>3、戰(zhàn)役后方鎮(zhèn)痛<br><br>1）鎮(zhèn)痛技術(shù)：部分地方醫(yī)院和軍兵種的醫(yī)院組成戰(zhàn)役后方鎮(zhèn)痛的主要機構(gòu)。醫(yī)護人員根據(jù)傷員疼痛程度和身體情況，采取持續(xù)鎮(zhèn)痛技術(shù)，如自控鎮(zhèn)痛等，進行進一步止痛治療。<br><br>2）鎮(zhèn)痛藥物：氯胺酮及S-氯胺酮被推薦用于戰(zhàn)場鎮(zhèn)痛及后方續(xù)鎮(zhèn)痛，其作用機制主要為阻斷N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體鈉離子通道，并對其他神經(jīng)遞質(zhì)受體也可能有作用。該類藥物可減輕中樞敏感化，快速發(fā)揮抗抑郁作用，降低創(chuàng)傷后慢性疼痛綜合征及 PTSD 發(fā)生率。<br><br>因突如其來的創(chuàng)傷會對傷員心理造成巨大沖擊，尤其是后方救治時的持續(xù)鎮(zhèn)痛會增加創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）的發(fā)生率，因此，在鎮(zhèn)痛藥物的選取上多考慮具有抗抑郁作用的鎮(zhèn)痛藥物。目前，在戰(zhàn)場及戰(zhàn)役后方鎮(zhèn)痛過程中均給予氯胺酮類藥物治療，而S-氯胺酮是具有心理問題傷員戰(zhàn)場鎮(zhèn)痛及戰(zhàn)役后方鎮(zhèn)痛的首選。<br><br><br>4、戰(zhàn)略后方鎮(zhèn)痛<br><br>1）鎮(zhèn)痛技術(shù)：戰(zhàn)略后方的醫(yī)院組織麻醉與鎮(zhèn)痛專家采用更合理的鎮(zhèn)痛方案對傷員進行鎮(zhèn)痛，如采用藥物治療、神經(jīng)調(diào)節(jié)治療（脈沖射頻、脊髓電刺激等）、神經(jīng)毀損、鞘內(nèi)持續(xù)嗎啡泵、理療等多種手段進行治療；另外，對于慢性疼痛可采用“耳穴針灸”法，該方法具有簡單、易學(xué)、幾乎無不良反應(yīng)等優(yōu)點，僅需戰(zhàn)前對士兵進行針灸相關(guān)培訓(xùn)。<br><br><br>2）物理療法。相對于藥物鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)，物理療法（如穴位電刺激、激光、微波、電磁場等）是對人體影響最小的方法，推薦用于戰(zhàn)略后方鎮(zhèn)痛及后續(xù)鎮(zhèn)痛。尤其對皮膚撕裂、肌肉扭傷、肌腱傷、軟骨損傷、碎裂傷、燙傷和凍傷等傷情，物理療法可有效促進傷口修復(fù)與愈合，雖止痛但不掩蓋病情，患者神志清楚，可邊止痛，邊觀察，以促進創(chuàng)傷愈合。<br><br>3）鎮(zhèn)痛藥物：輔以具有抗抑郁作用的S-氯胺酮及抗炎作用的非甾體抗炎藥進行治療，降低PTSD的發(fā)生率及炎性反應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生率。<br><br>戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛救治管理體系<br><br>按照戰(zhàn)傷分級救治理念，在不同戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛階段對傷員實施多層次鎮(zhèn)痛，效果顯著。但由于各個階段的施救機構(gòu)、施救對象，以及鎮(zhèn)痛藥品和使用方法均不相同，如果管理體系不合理，導(dǎo)致某一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，很容易延遲傷員鎮(zhèn)痛救治的最佳時機。<br><br>美國軍方投入大量人力和物力進行戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛新技術(shù)、新方法的研發(fā)，并建立了針對不同戰(zhàn)場環(huán)境和不同程度戰(zhàn)傷疼痛的一整套戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛管理方法。借鑒國外的先進經(jīng)驗，結(jié)合國內(nèi)現(xiàn)狀，可參考下面的的戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛管理體系。<br><br><br>1、規(guī)范傷員后送：戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛救治的關(guān)鍵就是傷員轉(zhuǎn)運后送，由于戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛采取分級救治，因此傷員后送也相應(yīng)采取分級后送。戰(zhàn)前明確分級救治單位之間的距離，規(guī)劃好后送路線，根據(jù)傷員傷情選擇適宜的后送方式及后送單位；另外，若傷員傷情較重或后送距離較遠，后送醫(yī)療車?yán)锱鋫潺R全的戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛救治藥品，后送過程中記錄藥品使用情況及傷員的癥狀表現(xiàn)，密切監(jiān)測其生命體征變化，并確保傷員在轉(zhuǎn)運中情緒穩(wěn)定，方便后送救治單位治療。 <h5>2、規(guī)范鎮(zhèn)痛評估與監(jiān)控：在每一級救治單位的傷票、分類牌和野戰(zhàn)病例上設(shè)置傷員鎮(zhèn)痛記錄欄。主要包括該級救治單位對傷員進行的鎮(zhèn)痛評分及所使用的鎮(zhèn)痛藥物種類、時間、方式、劑量，使下一級救治單位能充分了解傷員鎮(zhèn)痛史及其當(dāng)前的疼痛狀況，以便進行更合理的治療。<br><br>另外，還可基于互聯(lián)網(wǎng)遠程監(jiān)控并維護傷員鎮(zhèn)痛治療情況，及時組織遠程交流（傷口世界，公眾號：傷口世界，就提供這樣的功能和服務(wù)），提出治療方案。實現(xiàn)遠程疼痛管理系統(tǒng)，可提升野戰(zhàn)條件下救治能力，提高傷病員治療效果及愈后恢復(fù)，在野戰(zhàn)醫(yī)療救治中，將作為緩解傷病員疼痛的重要手段發(fā)揮重要作用。<br><br><br>3、規(guī)范鎮(zhèn)痛流程：由于戰(zhàn)時環(huán)境不同，應(yīng)提前制定各級救治單位鎮(zhèn)痛的實施程序。在戰(zhàn)場環(huán)境下主要的鎮(zhèn)痛方式為單兵自救或其他戰(zhàn)斗人員互救；連、營、團救治組均由隨隊軍醫(yī)實施鎮(zhèn)痛；部分地方醫(yī)院和師衛(wèi)生院、軍兵種的醫(yī)院均由專業(yè)的疼痛或麻醉軍醫(yī)實施鎮(zhèn)痛。根據(jù)傷員的傷部、傷因、傷型、傷勢、傷情，以及相應(yīng)的疼痛評分而制定科學(xué)的、標(biāo)準(zhǔn)化的鎮(zhèn)痛原則、方法及方案，實現(xiàn)戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛職責(zé)明細化、程序簡單化。<br><br><br>4、規(guī)范醫(yī)護人員架構(gòu)：急性疼痛服務(wù)小組分為麻醉軍醫(yī)和急性疼痛護士，二者分工合作。麻醉軍醫(yī)主要給予傷員鎮(zhèn)痛藥物，實施和維持神經(jīng)阻滯的復(fù)雜鎮(zhèn)痛技術(shù)；急性疼痛護士主要負責(zé)評估鎮(zhèn)痛效果、處理鎮(zhèn)痛相關(guān)副作用，并與麻醉軍醫(yī)時刻溝通，根據(jù)鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)及時作出鎮(zhèn)痛方案的調(diào)整。<br><br><br>5、規(guī)范人員鎮(zhèn)痛培訓(xùn)<br><br>① 加強對廣大指戰(zhàn)員自救鎮(zhèn)痛、互救鎮(zhèn)痛能力的培養(yǎng)，保證每一個官兵都能完成基本的戰(zhàn)場鎮(zhèn)痛救護任務(wù)，加速恢復(fù)輕、中度傷員的作戰(zhàn)能力。<br><br>② 對各級救治單位進行系統(tǒng)的戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛技術(shù)培訓(xùn)，要求基層醫(yī)護人員掌握常用鎮(zhèn)痛藥物劑量、給藥方法及不良反應(yīng)，能熟練處理鎮(zhèn)痛過程中相關(guān)并發(fā)癥；尤其注重對各級軍醫(yī)開展神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)培訓(xùn)，包括神經(jīng)位點識別、穿刺定位及方法、藥物配比及適應(yīng)證等，掌握不同部位神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)；評估鎮(zhèn)痛效果及記錄鎮(zhèn)痛經(jīng)過，采用多模式鎮(zhèn)痛給藥，以有效改善鎮(zhèn)痛效果，降低藥物副作用不良反應(yīng)。<br><br>戰(zhàn)創(chuàng)傷疼痛管理是創(chuàng)傷救治體系中的重要組成部分，特別在戰(zhàn)現(xiàn)場、轉(zhuǎn)運及早期治療階段，必須因地、因傷、因戰(zhàn)斗態(tài)勢，實施及時、安全且有效的鎮(zhèn)痛。如果戰(zhàn)傷救治中疼痛診療服務(wù)開展有限、在各級戰(zhàn)傷救治及后送中疼痛管理方案還未完全明確、常規(guī)配備的鎮(zhèn)痛藥物種類較少、鎮(zhèn)痛相關(guān)設(shè)備的配置還不夠完善、一線衛(wèi)勤人員疼痛管理理念和技能的掌握還有待提高，那就需要未雨綢繆、勤學(xué)苦練、盡快完善了！<br><br><br>【參考資料】：<br><br>[1] 期刊|第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報 2018年11月第39卷第11期 《美軍戰(zhàn)傷救治中的疼痛管理》<br><br>[2] 期刊|中華災(zāi)害救援醫(yī)學(xué) 2017年8月第5卷第8期 《戰(zhàn)創(chuàng)傷疼痛分級救治與管理》<br><br>[3] 期刊|中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)堂雜志 2018年10月第13卷第10期<br><br>《野戰(zhàn)遠程疼痛管理系統(tǒng)的研究》<br><br>[4] 期刊|臨床麻醉學(xué)雜志 2020年2月第36卷第2期 《戰(zhàn)創(chuàng)傷疼痛管理專家共識》</h5>