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行醫(yī)小故事13——體格檢查越來(lái)越不受重視

^_^日月@698

作者：蘇放明 眼鏡片上有手術(shù)中飛濺出不易被察覺(jué)的血跡，看你能找到幾處？<div><br></div> 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)隨著數(shù)理化等自然科學(xué)的發(fā)展進(jìn)步，其診斷與治療的手段也越來(lái)越先進(jìn)，如顯微鏡的發(fā)明，使人類(lèi)發(fā)現(xiàn)了細(xì)菌等微生物；弗萊明發(fā)現(xiàn)了青霉素又使人類(lèi)能治愈許多感染性疾?。浑娔X的出現(xiàn)又使得電子計(jì)算機(jī)斷層成像（CT）得以出現(xiàn)；香港人高錕發(fā)明了光導(dǎo)纖維使得腔鏡手術(shù)普遍應(yīng)用，現(xiàn)在外科手術(shù)有90%以上是腔鏡完成的，而且越來(lái)越多腔鏡手術(shù)將會(huì)由機(jī)器人完成，終究有一天，人造子宮可以替代婦女孕育胎兒，女性也不必承受懷胎十月，一朝分娩的痛苦了。<div><br></div> 2017年第16屆世界胎兒醫(yī)學(xué)大會(huì)的報(bào)告：相當(dāng)于人類(lèi)妊娠22-23周的羔羊在人造子宮內(nèi)，筆者攝于斯洛文尼亞首都盧布爾雅那。<div><br></div> 羔羊在人造子宮內(nèi)生長(zhǎng)了25天，體重由0.5kg增長(zhǎng)到1.8kg，相當(dāng)于人類(lèi)妊娠由23周生長(zhǎng)到了30周。<div><br></div> 終究有一天人類(lèi)的胎兒是這樣在人造子宮內(nèi)生長(zhǎng)成熟的。<div><br></div> 科技進(jìn)步了，不僅僅是抽血的生化檢查繁多，而且像彩超、CT、核磁共振成像、PETCT等影像學(xué)檢查，由于經(jīng)濟(jì)的發(fā)展也已經(jīng)普及到了普通醫(yī)院，而臨床最基本的體格檢查，如視觸叩聽(tīng)，漸漸被人遺忘，越來(lái)越不受年輕醫(yī)生的重視。<div><br></div><div>想當(dāng)年，法國(guó)醫(yī)生雷奈克，1816年發(fā)明聽(tīng)診器時(shí)，也是一件劃時(shí)代的黑科技。如今，聽(tīng)診器只是成了醫(yī)生們照相時(shí)身份的象征，特別是外科系統(tǒng)的醫(yī)生，已經(jīng)很少用到聽(tīng)診器了。</div> 實(shí)際上，體格檢查，特別是視觸叩聽(tīng)是每一個(gè)醫(yī)生的基本功，無(wú)論是內(nèi)科醫(yī)生還是外科醫(yī)生都不應(yīng)該丟棄或忽視，無(wú)論有多么先進(jìn)的儀器設(shè)備，病史和體格檢查還是每一個(gè)醫(yī)生所必須掌握的。<div><br><div>下面舉幾個(gè)我自己經(jīng)歷的病例，來(lái)談?wù)勼w格檢查的重要性。</div></div> <b>一、體格檢查推翻了全院會(huì)診的決定，使患者避免了再次剖腹探查的痛苦。</b> 這個(gè)病例印象很深，那是2007年，我和主管醫(yī)療的副院長(zhǎng)在沙井參加一個(gè)司法鑒定的培訓(xùn)班，晚上九點(diǎn)左右，接到科室副主任的電話，告知昨天那個(gè)雙胎妊娠的產(chǎn)婦，術(shù)后發(fā)生了羊水栓塞，為了挽救產(chǎn)婦的生命，切除了患者的子宮，病人住進(jìn)ICU，血色素仍在下降，今天下午床邊B超報(bào)告，患者的肝腎隱窩、髂窩和盆腔又出現(xiàn)了大量的液性暗區(qū)，考慮仍有內(nèi)出血，剛剛醫(yī)務(wù)科組織的全院會(huì)診已結(jié)束，一致同意再次剖腹探查止血，病人的家屬已簽字，讓我馬上趕回醫(yī)院。 副院長(zhǎng)知道后，也陪我一起很快回了醫(yī)院，到ICU后，我去檢查患者，見(jiàn)患者半臥位，精神尚可，面色并不算很蒼白，腹部壓痛不明顯，叩診也無(wú)明顯的移動(dòng)性濁音，關(guān)鍵是我用聽(tīng)診器聽(tīng)到了微弱的腸鳴音。 我馬上懷疑B超的檢查結(jié)果，我告知其他人，如果內(nèi)出血嚴(yán)重，出現(xiàn)血腹，腸管浸泡在血液中，怎么可能恢復(fù)腸蠕動(dòng)，沒(méi)有腸蠕動(dòng)，哪來(lái)腸鳴音？ 我立刻把那個(gè)B超醫(yī)生叫來(lái)，看著她重新做了一次B超，我看到她對(duì)肝腎隱窩掃描的位置不正確，批評(píng)她馬虎。她再次掃查肝腎隱窩、髂窩和盆腔并未見(jiàn)大量的液性暗區(qū)。我就說(shuō)這個(gè)病人不用做手術(shù)了。 當(dāng)時(shí)，我很生氣，B超檢查的錯(cuò)誤，差一點(diǎn)誤導(dǎo)臨床再次剖腹探查了。我將該B超醫(yī)生的表現(xiàn)反饋給B超科主任，B超主任告訴我，B超科缺人，該醫(yī)生是剛剛臨時(shí)聘用的，技術(shù)水平有待提高。 第二天早上，在去食堂的路上，遇見(jiàn)ICU的主任，他對(duì)我豎起了大拇指。<div>我當(dāng)時(shí)在想，這么多參加會(huì)診的內(nèi)外科醫(yī)生，為什么沒(méi)有人去給患者做一個(gè)腹部聽(tīng)診？</div> <b>二、例行的體格檢查，避免了右側(cè)肺部疾病誤診為闌尾炎</b> 這一個(gè)病例，時(shí)間更早。<div>那是1984年，我在現(xiàn)在的武漢大學(xué)人民醫(yī)院做住院醫(yī)生，如現(xiàn)在的規(guī)培生，輪轉(zhuǎn)到普外科。因?yàn)槭欠呛罴倨陂g，兒童病人少，兒外科的一個(gè)女副教授出門(mén)診，也看成人的疾病，那天下午她收進(jìn)來(lái)一個(gè)急性闌尾炎的男性患者，準(zhǔn)備手術(shù)。</div> 因?yàn)槭谴筢t(yī)院，床位緊張，病人先住在走廊上，我問(wèn)病史、檢查病人，那時(shí)候剛大學(xué)畢業(yè)不久，檢查病人也認(rèn)真，按部就班地從頭頸部開(kāi)始，再到心肺腹部、脊柱四肢和神經(jīng)反射等，在肺部聽(tīng)診時(shí)，發(fā)現(xiàn)右肺中下部呼吸音減弱，反復(fù)左右兩側(cè)對(duì)比后，確實(shí)如此。 再檢查腹部，麥?zhǔn)宵c(diǎn)雖有壓痛和反跳痛，但并不明顯，腹肌也不緊張，有低燒，病史中也沒(méi)有典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛，我忽然想到闌尾炎的鑒別診斷中，有一條是要與右側(cè)肺炎等肺部疾病鑒別的，老師講課時(shí)還特別說(shuō)明可能的原因是與右側(cè)的神經(jīng)牽張反射有關(guān)。我馬上申請(qǐng)了樓下的呼吸科會(huì)診，照了胸片后，即發(fā)現(xiàn)右肺中下葉積水，可能與結(jié)核有關(guān)，轉(zhuǎn)去了呼吸科。 <b>三、難免流產(chǎn)原來(lái)是宮頸息肉出血</b> 二十年前，一位高齡初產(chǎn)婦，妊娠早期出血，量還比較多，看了多家醫(yī)院，吃了許多保胎藥，沒(méi)有效果，說(shuō)是難免流產(chǎn)，最后找到了我們衛(wèi)生局的領(lǐng)導(dǎo)，要讓我給她看看。 我了解清楚病史后，常規(guī)給病人做了窺器檢查，發(fā)現(xiàn)是宮頸息肉出血，息肉比較大，不摘除可能止不住血，另外也擔(dān)心壞死后引起感染，病人及家屬同意摘除后，我給病人做了息肉摘除的手術(shù)，最后妊娠到足月，還是我給孕婦做的剖宮產(chǎn)，現(xiàn)在小孩都大學(xué)三年級(jí)了。 這個(gè)孕婦B超也做了許多次，就是沒(méi)有醫(yī)生給她做一個(gè)專(zhuān)科的窺器檢查。 現(xiàn)在醫(yī)院里有兩個(gè)現(xiàn)象是不好的。<div><br><div>一是不重視病史的詢問(wèn)、忽視常規(guī)的體格檢查及專(zhuān)科檢查，過(guò)度依賴化驗(yàn)檢查或儀器影像學(xué)的檢查，如B超、CT和核磁共振的檢查等。</div><div><br></div><div>二是醫(yī)生都成了<b>請(qǐng)會(huì)診醫(yī)生</b>，患者稍有不適就請(qǐng)會(huì)診，如咳嗽鼻塞就請(qǐng)呼吸科會(huì)診，胸悶心慌就做心臟彩超請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，頭暈頭痛就照CT請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，凝血四項(xiàng)延長(zhǎng)和縮短一秒或D二聚體稍微升高，就請(qǐng)血液科會(huì)診、血管外科會(huì)診等等，不一而足。</div></div> 一些與常見(jiàn)多發(fā)癥狀相關(guān)度高的科室，外出會(huì)診的醫(yī)生每天忙個(gè)不停，有的時(shí)候許多還是急會(huì)診。曾經(jīng)有個(gè)血液科副主任告訴我，他一天要做20余次會(huì)診，全院樓上樓下到處跑，而且多半會(huì)診是不需要的。 醫(yī)學(xué)既不屬于自然科學(xué)，也不屬于社會(huì)科學(xué)，也算不上美術(shù)與文學(xué)藝術(shù)，醫(yī)學(xué)服務(wù)的對(duì)象是人，醫(yī)學(xué)好像是人學(xué)，是研究人體器官、組織、細(xì)胞及蛋白質(zhì)大分子的，但它又不是宗教。 醫(yī)學(xué)好像與上述的每一個(gè)學(xué)科都有關(guān)系，比如說(shuō)只有自然科學(xué)發(fā)展進(jìn)步了，醫(yī)學(xué)才能前進(jìn)，腔鏡沒(méi)發(fā)明，我們現(xiàn)在不可能在人身體上打三個(gè)小洞，就能把人體內(nèi)巨大的腫瘤切除掉。<div><br></div><div>醫(yī)學(xué)在診治疾病的過(guò)程中，還有許多哲學(xué)思考和人文關(guān)懷，這跟社會(huì)科學(xué)又有點(diǎn)關(guān)系。</div><div><br></div><div>我們外科手術(shù)切除腫瘤的創(chuàng)面、產(chǎn)科的剖宮產(chǎn)切口等，還得講究美觀，更不用說(shuō)整形美容的手術(shù)了，這似乎和美術(shù)美學(xué)有點(diǎn)關(guān)聯(lián)了。</div> 醫(yī)學(xué)是與人打交道的，人不是動(dòng)物，不是豬馬牛羊，人是有思想的；更不是流水線上的產(chǎn)品，千篇一律，一模一樣的物品；人是有個(gè)體差異的，有高矮胖瘦，有膚色種族地區(qū)宗教文化差異的。 所以，醫(yī)生必須是一個(gè)智者、一個(gè)勤者、一個(gè)能者、一個(gè)善者、一個(gè)虔誠(chéng)者！<div><br><div><br></div></div> 分娩中突發(fā)羊水栓塞，產(chǎn)房?jī)?nèi)3分鐘剖宮產(chǎn)，經(jīng)搶救母子平安，產(chǎn)婦保留子宮，這是剛剛完成搶救后的景象。<div><br></div><div><br></div> 蘇放明于2022年7月21日16點(diǎn)30分