<p class="ql-block"> 有朋友問我：他得了甲狀腺腫瘤，要怎么辦。甲狀腺及手術(shù)，人體也有一只美麗的蝴蝶，就是甲狀腺。</p><p class="ql-block"> 甲狀腺位于頸部甲狀軟骨下方、氣管兩旁，有提高神經(jīng)興奮性、促進(jìn)生長發(fā)育的作用。因形似盾甲因而得名「甲狀腺」。人的這只「蝴蝶」非常容易生病，如生成異常結(jié)節(jié)，功能亢進(jìn)甚至癌變，這時就可能需要手術(shù)切除部分甚至是整個甲狀腺。</p><p class="ql-block"> 從甲狀腺解剖講起，同時也分享一下甲狀腺部分切除術(shù)的手術(shù)圖譜。</p><p class="ql-block"> 甲狀腺解剖</p><p class="ql-block"> 甲狀腺上起甲狀軟骨下緣，下至胸鎖關(guān)節(jié)，分為左右兩葉，中間靠峽部連接。</p><p class="ql-block">甲狀腺血供豐富，頸動脈發(fā)出甲狀腺上動脈，鎖骨下A發(fā)出下A；甲狀腺上中下靜脈回流到頸靜脈下V匯入頭臂V（甲狀腺沒有中動脈），迷走神經(jīng)發(fā)出喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)支配咽喉運動，與甲狀腺解剖關(guān)系密切。</p><p class="ql-block"> 從正面解剖我們可以看到甲狀腺三條靜脈，和甲狀腺上動脈。而甲狀腺下動脈則由腺體后方進(jìn)入，喉返神經(jīng)從甲狀腺下極進(jìn)入后方，沿氣管食管間溝向上入喉。以上都是比較重要的解剖路徑。</p><p class="ql-block"> 甲狀腺手術(shù)之前需要完善甲狀腺超聲和或頸部CT，甲狀腺功能檢查（甲功化驗和核素檢查），甚至需要完善甲狀腺穿刺活檢，以盡量明確甲狀腺疾病的性質(zhì)，是否具有手術(shù)指征，確定手術(shù)方案。</p><p class="ql-block"> 現(xiàn)在主要介紹甲狀腺部分切除和大部分切除術(shù)的手術(shù)方式。</p><p class="ql-block"> 經(jīng)典的甲狀腺手術(shù)切口一般選擇在胸骨上窩 2 橫指處做弧形切口，這個位置剛好是衣領(lǐng)可以遮蓋的高度，因此俗稱「衣領(lǐng)口」。</p><p class="ql-block"> 甲狀腺手術(shù)的體位也很重要，患者要墊起肩部和枕部，伸長暴露頸部。這也就是為什么甲狀腺手術(shù)前進(jìn)行體位訓(xùn)練，甲狀腺術(shù)后需要去枕平臥位，以及頸前的切口沙袋加壓，此體位對患者來說較為難受，因此需術(shù)前讓患者提前體驗和適應(yīng)自動體位，以免術(shù)后造成不適以及傷口和手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。</p><p class="ql-block"> 甲狀腺部分切除術(shù)</p><p class="ql-block"> 切開皮膚及皮下組織后，要向上方游離皮瓣到甲狀軟骨下方，向下方游離皮瓣到胸骨上窩，從而能夠充分暴露甲狀腺全程，可根據(jù)擬行切除甲狀腺的部位和體積，決定是否結(jié)扎頸前淺靜脈，從頸白線處切開頸前肌群，進(jìn)入到甲狀腺假被膜，用手指和拉鉤鈍性游離甲狀腺，注意一定要游離至甲狀腺真被膜。游離甲狀腺時，注意避免暴力或者過度牽拉造成甲狀腺中靜脈撕破出血。以往傳統(tǒng)手術(shù)需要預(yù)先上蚊式鉗，再沿甲狀腺周邊切除部分甲狀腺。有超聲刀的應(yīng)用之后，切除腫物的過程變得簡單高效一些，可以使用超聲刀直接切除腫物。</p><p class="ql-block"> 可使用粘膜鉗輕提起腫物，在甲狀腺內(nèi)部使用超聲刀完整切除腫瘤。根據(jù)具體情況，決定是否縫合甲狀腺殘腔。</p><p class="ql-block"> 甲狀腺大部分切除術(shù)</p><p class="ql-block"> 如需術(shù)式為甲狀腺大部分切除術(shù)，同前法頸前入路切開皮膚皮下，游離皮瓣，需要根據(jù)甲狀腺大小決定是否橫斷頸前肌群和胸鎖乳突肌，縫扎頸前淺靜脈。</p><p class="ql-block"> 在頸白線處切開頸前肌群。</p><p class="ql-block">鈍性游離甲狀腺，直至甲狀腺真被膜，拉鉤顯露甲狀腺中葉游離并結(jié)扎甲狀腺中靜脈，游離甲狀腺上極，在貼近上極處結(jié)扎甲狀腺上血管，避免喉上神經(jīng)損傷。</p><p class="ql-block"> 再處理甲狀腺下極，遠(yuǎn)離喉返神經(jīng)走行區(qū)域，結(jié)扎甲狀腺下靜脈，向前翻轉(zhuǎn)甲狀腺后，游離結(jié)扎甲狀腺下動脈，避免喉返神經(jīng)損傷。</p><p class="ql-block"> 處理甲狀腺峽部。血管鉗在甲狀腺峽部與氣管之間穿過，游離甲狀腺峽部，結(jié)扎切斷甲狀腺峽部，也可以超聲刀切斷峽部，但要注意能量傳導(dǎo)造成氣管和神經(jīng)損傷，至此完全游離甲狀腺的外側(cè)、上極、下極和內(nèi)側(cè)峽部。可保留背側(cè)甲狀腺，行甲狀腺大部分切除，傳統(tǒng)手術(shù)預(yù)先蚊式鉗鉗夾，也可以使用超聲刀直接切開甲狀腺被膜，進(jìn)行切除。此過程要注意保留甲狀腺背面的甲狀旁腺。</p><p class="ql-block"> 切除大部分甲狀腺后，可根據(jù)具體情況決定縫和殘余甲狀腺，同法可切除對側(cè)甲狀腺。</p><p class="ql-block"> 根據(jù)術(shù)中情況決定是否留置引流物，留置引流管或者引流條后，關(guān)閉頸前肌群。</p><p class="ql-block">縫合頸闊肌。</p><p class="ql-block"> 皮內(nèi)縫合皮下及皮膚，盡量保持皮膚美觀性，結(jié)束手術(shù)，術(shù)后仰臥鹽袋 / 沙袋壓迫切口，甲狀腺部分 / 大部分切除是常見的普外科手術(shù)之一。</p>