<p class="ql-block">中年男性，規(guī)律血透10年，經(jīng)右前臂腕部內(nèi)瘺透析治療5年，1年前因內(nèi)瘺閉塞血栓形成于外院行切開取栓！此次因右前臂腫脹、內(nèi)瘺高壓1周入院！入院后行彩超評估提示動靜脈瘺近吻合口處瘤樣擴(kuò)張內(nèi)可見大量血栓形成，瘤體血流通過受阻。瘤體觸診壓力大，質(zhì)地硬。前臂頭靜脈中段閉塞。</p> 查體 <p class="ql-block">右前臂內(nèi)瘺吻合口流出道、動脈瘤觸診質(zhì)硬，壓力大。前臂頭靜脈分支中段血管未觸及震顫。</p> 超聲檢查 <p class="ql-block">吻合口流出道內(nèi)徑6.14mm。</p> <p class="ql-block">吻合口流出道4cm處動脈瘤形成，內(nèi)有大量血栓填充。有效血流管腔變細(xì)。</p> <p class="ql-block">前臂頭靜脈分支中段血管閉塞。</p> <p class="ql-block">閉塞段內(nèi)徑約1.55mm。閉塞段長約3cm。</p> <p class="ql-block">考慮患者前臂內(nèi)瘺動脈瘤形成，合并瘤體內(nèi)大量血栓形成，影響內(nèi)瘺流量，且隨時可能出現(xiàn)閉塞。需手術(shù)行動脈瘤內(nèi)血栓清除?；颊哳^靜脈中段分支靜脈閉塞，血流靠副頭靜脈回流，也是造成動脈瘤形成的原因。解決內(nèi)瘺高壓，需要清除動脈瘤血栓和開通閉塞分支回流頭靜脈相結(jié)合。與患者及家屬溝通后，行開放手術(shù)處理動靜脈瘤內(nèi)血栓，并行彩超引導(dǎo)下PTA手術(shù)開通閉塞頭血管，以解決通路病變，延長通路壽命。</p> 手術(shù)步驟 <p class="ql-block">常規(guī)消毒鋪巾、麻醉起效后，分別在吻合口上方2cm處及動脈瘤側(cè)壁行一長約0.5cm縱切口，游離出頭靜脈，遠(yuǎn)心端予以阻斷，動脈瘤切口處使用擠壓法取出大部分血栓，使用器械取出殘余血栓，反復(fù)肝素鹽水沖洗管腔。血栓取出后觸診血管質(zhì)軟，回血良好，縫合切口。彩超可見血栓處理干凈。取右上臂頭靜脈近肘橫紋處為穿刺點(diǎn)，彩超引導(dǎo)下行頭靜脈PTA開通閉塞血管，術(shù)中可見導(dǎo)絲通過閉塞段困難，反復(fù)碾轉(zhuǎn)無法通過，考慮閉塞部位粘滯嚴(yán)重，結(jié)合彩超影像考慮頭靜脈內(nèi)膜增生嚴(yán)重。給予血管鞘輔助支撐，導(dǎo)絲仍然無法通過。最后決定在彩超引導(dǎo)下使用血管鞘內(nèi)芯銳性通過閉塞部位，成功進(jìn)入動脈瘤體，隨后導(dǎo)絲順利通過，經(jīng)導(dǎo)絲置入高壓球囊，擴(kuò)張閉塞段血管！術(shù)后頭靜脈震顫增強(qiáng)，內(nèi)瘺高壓解除！</p> <p class="ql-block">可見動脈瘤中已無血栓殘留。</p> <p class="ql-block">閉塞段開通成功，開通口內(nèi)徑5.13mm。內(nèi)瘺壓力明顯下降。觸診滿意。</p> <p class="ql-block">取出的大量血栓</p> <p class="ql-block">該患者血管條件差，規(guī)律透析10年，左前臂動靜脈瘺失功后行右前臂內(nèi)瘺使用5年，動、靜脈均已成熟，且前臂內(nèi)瘺動脈瘤形成、其內(nèi)血栓形成合并頭靜脈狹窄，手術(shù)方案制定時需要考慮到最大限度保留患者可穿刺血管。</p> 討論 <p class="ql-block">1、患者自體內(nèi)瘺頭靜脈閉塞原因可能為內(nèi)膜增生基礎(chǔ)上的狹窄逐步加重的閉塞，且閉塞時間較久。因患者雙通道回流靜脈，故未及時發(fā)現(xiàn)。</p><p class="ql-block">2、患者頭靜脈分支狹窄及閉塞也是引起動脈瘤形成的重要原因。</p><p class="ql-block">3、患者為動脈瘤區(qū)域的反復(fù)穿刺引起內(nèi)皮損傷及狹窄引起血液渦流樣改變也是促使動脈瘤血栓形成的原因。</p><p class="ql-block">4、患者未規(guī)律血管彩超篩查評估，是造成內(nèi)瘺失功的原因之一。</p><p class="ql-block">5、患者因血栓多，且多數(shù)為激化血栓，所以選擇切開取栓效果更為確切。同時閉塞性病變中，PTA的優(yōu)勢尤為突出。故選擇雜交手術(shù)效果好。</p><p class="ql-block">6、患者閉塞部位開通時，遇到導(dǎo)絲無法通過時，可使用手法輔助，單彎導(dǎo)管支撐，或者血管鞘支撐輔助等等技巧。仍無法通過時，彩超引導(dǎo)確保血管腔內(nèi)操作的基礎(chǔ)上，可使用銳性通過技術(shù)，血管鞘支撐內(nèi)芯是個不錯的選擇。</p><p class="ql-block">該患者今后需進(jìn)一步完善規(guī)范穿刺，注意遠(yuǎn)期通暢情況隨訪。</p>