<p class="ql-block" style="text-align:center;">病例簡(jiǎn)介</p><p class="ql-block">1.基本信息：女性，55歲，因“腦腫瘤術(shù)后伴腦室系統(tǒng)進(jìn)行性擴(kuò)張1月余”于2022年5月26日入院。</p><p class="ql-block">2.現(xiàn)病史：患者于入院前1月余因“第四腦室占位”在外院手術(shù)治療，術(shù)后病理報(bào)告提示：脈絡(luò)叢乳頭狀瘤。病情好轉(zhuǎn)后來(lái)我院康復(fù)治療。期間腦室系統(tǒng)漸進(jìn)性擴(kuò)大，枕部切口皮下積液逐漸增多，精神逐漸變差。隨至我科進(jìn)一步治療。</p><p class="ql-block">3.既往史：無(wú)手術(shù)及慢性病史。</p><p class="ql-block">4.查體：臥床，神志清楚，言語(yǔ)欠清，表情淡漠，精神極差；枕下正中可捫及一大小3cmx4cm的皮下積液，張力極高；雙眼閉合不全，雙眼球上下活動(dòng)尚可，左右活動(dòng)障礙；四肢肌力2級(jí)，肌張力下降；雙下肢跟膝脛試驗(yàn)、雙上肢指鼻試驗(yàn)、閉目難立征均無(wú)法檢測(cè)。</p> <p class="ql-block" style="text-align:center;">術(shù)前評(píng)估</p><ul><li><span style="color:rgb(1, 1, 1);">影像資料</span></li><li><span style="color:rgb(1, 1, 1);">?診斷</span></li></ul><p class="ql-block"><span style="color:rgb(1, 1, 1);"> 1、腦積水</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(1, 1, 1);"> 2、腦部手術(shù)后皮下積液</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(1, 1, 1);"> 3、腦腫瘤切除史</span></p><ul><li><span style="color:rgb(1, 1, 1);">診療策略</span></li></ul><p class="ql-block"><span style="color:rgb(1, 1, 1);"> 1、入院后積極予以腰穿，行腦脊液釋放試驗(yàn)（TAP試驗(yàn)）。</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(1, 1, 1);"> 2、完善腦脊液常規(guī)、生化、培養(yǎng)等檢查，排除手術(shù)禁忌。</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(1, 1, 1);"> 3、若TAP試驗(yàn)陽(yáng)性，無(wú)明顯手術(shù)禁忌，可實(shí)施V-P分流術(shù)。</span></p> <p class="ql-block" style="text-align:center;">術(shù)前診治經(jīng)過(guò)</p><p class="ql-block">1.TAP試驗(yàn)陽(yáng)性</p><p class="ql-block">2.無(wú)明顯手術(shù)禁忌</p><p class="ql-block">3.擬擇期行V-P分流術(shù)</p> <p class="ql-block">2022年6月18日在全麻下行V-P分流術(shù)，術(shù)前分流管閥門(mén)壓力設(shè)定為120mm H2O，手術(shù)順利，術(shù)中腹腔鏡下見(jiàn)腹腔端分流管通暢。</p> <p class="ql-block">2022年6月19日術(shù)后第一天常規(guī)復(fù)查頭顱CT，腦室端分流管位置良好，穿刺道未見(jiàn)出血。</p> <p class="ql-block">2022年6月22日下午（術(shù)后第四天），患者表現(xiàn)精神差，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，并出現(xiàn)嘔吐1次，按壓分流管閥門(mén)儲(chǔ)液囊，儲(chǔ)液囊不能及時(shí)回彈，考慮腦室端分流管堵塞。立即復(fù)查頭顱CT，腦積水征象加重，腦室端分流管穿刺道少量出血，雙側(cè)側(cè)腦室枕角少量積血。予以腰椎穿刺腰大池置管腦脊液持續(xù)引流術(shù)，繼續(xù)密切觀察病情變化。</p> <p class="ql-block">患者病情呈進(jìn)行性加重，2022年6月22日夜間出現(xiàn)腦疝征象，右側(cè)瞳孔散大，鼾式呼吸。遂于當(dāng)夜急診在全麻下行“左側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)+腦室端分流管調(diào)整術(shù)”，手術(shù)順利，繼續(xù)維持分流管閥門(mén)壓力120mmH2O，術(shù)后予以藥物對(duì)癥支持治療。</p> <p class="ql-block">2022年6月24日（再次手術(shù)后第二日），患者神志逐漸轉(zhuǎn)清，并脫離呼吸機(jī)，順利拔除氣管插管，復(fù)查頭顱CT提示：術(shù)前擴(kuò)張的腦室系統(tǒng)明顯縮小，腦積水征象明顯改善，雙側(cè)側(cè)腦室枕角少量積血，左側(cè)額顳部出現(xiàn)硬膜下積液?？紤]引流（分流）過(guò)度。予以調(diào)高分流管閥門(mén)壓力（160mmH2O），同時(shí)控制左側(cè)側(cè)腦室引流量。動(dòng)態(tài)頭顱CT觀察。</p> <p class="ql-block">2022年6月30日（再次手術(shù)后第八日），復(fù)查頭顱CT提示：腦室系統(tǒng)形態(tài)基本正常，無(wú)腦積水征象，右側(cè)側(cè)腦室穿刺道少量出血及雙側(cè)側(cè)腦室枕角少量積血均消散吸收，左側(cè)額顳部硬膜下積液較前（6月24日）明顯增多，中線結(jié)構(gòu)無(wú)移位。遂于當(dāng)日拔除左側(cè)側(cè)腦室引流管并上調(diào)分流管閥門(mén)壓力至170mmH2O。繼續(xù)動(dòng)態(tài)頭顱CT觀察。</p> <p class="ql-block">2022年7月2日（再次手術(shù)后第十日），復(fù)查頭顱CT提示：腦室系統(tǒng)明顯擴(kuò)張，腦積水征象明顯，左側(cè)額顳頂部硬膜下積液較6月30日無(wú)明顯減少。按壓分流管閥門(mén)儲(chǔ)液囊回彈良好，證實(shí)腦室端分流管無(wú)堵塞，遂下調(diào)分流管閥門(mén)壓力至150mmH2O，繼續(xù)動(dòng)態(tài)頭顱CT觀察。</p> <p class="ql-block">2022年7月4日復(fù)查頭顱CT提示：腦室系統(tǒng)擴(kuò)張較7月2日加重，腦積水征象明顯，左側(cè)額顳頂部硬膜下積液較7月2日明顯減少。遂再次下調(diào)分流管閥門(mén)壓力至130mmH2O，繼續(xù)動(dòng)態(tài)頭顱CT觀察。</p> <p class="ql-block">2022年7月7日復(fù)查頭顱CT提示（與7月4日比較）：腦積水征象明顯改善，左側(cè)額顳頂部硬膜下積液較明顯減少。遂繼續(xù)維持分流管閥門(mén)壓力130mmH2O，繼續(xù)動(dòng)態(tài)頭顱CT觀察。</p> <p class="ql-block">2022年7月12日，患者神志清楚，表情呆板，反應(yīng)遲鈍，復(fù)查頭顱CT提示（與7月7日比較）：腦積水征象加重，左側(cè)額顳頂部硬膜下積液較進(jìn)一步減少。遂再次下調(diào)分流管閥門(mén)壓力至110mmH2O，繼續(xù)動(dòng)態(tài)頭顱CT觀察。</p> <p class="ql-block">2022年7月18日復(fù)查頭顱CT提示：腦室系統(tǒng)形態(tài)基本正常，左側(cè)額顳頂部硬膜下積液基本消散吸收。繼續(xù)維持分流管閥門(mén)壓力110mmH2O?；颊咭话闱闆r尚可，病情穩(wěn)定，于7月20日順利出院，康復(fù)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療。</p> <p class="ql-block" style="text-align:center;">術(shù)者體會(huì)</p><ol><li>腦積水分流術(shù)腦室穿刺道出血也是術(shù)后分流管堵塞的常見(jiàn)原因。</li><li>腦積水術(shù)后并發(fā)分流管堵塞，甄別分流管堵塞部位后，可實(shí)施腦室端（腹腔端）分流管調(diào)整術(shù)，或更換分流管閥門(mén)等處理，會(huì)取得良好的效果；并非所有的腦積水分流術(shù)后出現(xiàn)分流管堵塞均需更換分流管再次行分流手術(shù)。</li><li>交通性腦積水分流術(shù)，術(shù)前閥門(mén)壓力的設(shè)定，常規(guī)設(shè)定為腰穿測(cè)壓的一半加20mmH2O，具體需結(jié)合患者病情變化以及頭顱CT綜合評(píng)估。</li></ol>