<p class="ql-block">患者宋某某，男性，65歲，主因突發(fā)劍突下＂刀割＂樣疼痛2小時(shí)急診。</p><p class="ql-block">患者既往自訴??＂胃病＂未予以診治。無(wú)腹部手術(shù)外傷史。</p><p class="ql-block">患者就診前一天正常飲食，凌晨突發(fā)劍突下刀割樣疼痛，持續(xù)性發(fā)作，逐漸加重，感惡心，嘔吐一次，為粘液樣物，無(wú)胸憋，心前區(qū)不適，無(wú)出汗，無(wú)里急后重，腹瀉，無(wú)腰背部疼痛。腹痛無(wú)放散，無(wú)明顯腹脹，腹痛發(fā)作后飲水兩杯，均嘔吐。</p><p class="ql-block">查體：生命體征平穩(wěn)，心肺無(wú)異常，腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹肌緊，劍突下壓痛陽(yáng)性，腹肌緊，以上腹部為甚，略有反跳痛，未觸及包塊，肺肝濁音界正常，腸鳴音弱，0-1次/分，未聞及明顯病理腸鳴音。輔助檢查：</p> <p class="ql-block">腹平片</p> <p class="ql-block">腹部彩超</p> <p class="ql-block">血常規(guī)</p> <p class="ql-block">肝功能，淀粉酶</p> <p class="ql-block">腫瘤標(biāo)志物</p> <p class="ql-block">入院初步診斷：急性腹膜炎，上消化道穿孔？</p> <p class="ql-block">入院后行胃腸減壓，補(bǔ)液，制酸，抗感染治療，嗎啡止痛，同時(shí)積極術(shù)前準(zhǔn)備。</p> <p class="ql-block">患者2小時(shí)后腹痛明顯減輕，再次查體：腹肌軟，壓痛點(diǎn)不明顯，下腹部有反跳痛，腸鳴音弱。予以繼續(xù)觀察。</p> <p class="ql-block">入院后五小時(shí)再次觀察，患者主訴腹痛明顯減輕，無(wú)腹脹，無(wú)惡心嘔吐，查體，生命體征平穩(wěn)，腹部平坦，腹肌軟，壓痛點(diǎn)不明顯。下腹部??反跳痛，右側(cè)略明顯，腸鳴音仍弱。復(fù)查腹部彩超提示，闌尾區(qū)有包塊，局部腸管擴(kuò)張，腹腔積液較上午增多，復(fù)查腹部平片，可見(jiàn)有一個(gè)液氣平面，仍然無(wú)膈下游離氣體。</p> <p class="ql-block">同患者家屬交代病情，患者??腹膜炎體征，腹腔積液增多，闌尾區(qū)??包塊，有手術(shù)探查指征，原發(fā)病不明，家屬?gòu)?qiáng)烈要求手術(shù)。</p> <p class="ql-block">手術(shù)方案：腹腔鏡探查術(shù)。</p> <p class="ql-block">全麻下腹腔鏡探查，可見(jiàn)??血性腹水，有明顯的右下腹大網(wǎng)膜移行及粘連，部分小腸發(fā)黑，失去光澤。部分小腸內(nèi)有血液可能。</p><p class="ql-block">初步診斷：部分小腸腸壞死，壞死原因：腸系膜血栓形成？階段性出血壞死性腸炎？?jī)?nèi)疝？</p> <p class="ql-block">征求家屬意見(jiàn)，決定中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。</p> <p class="ql-block">術(shù)中可見(jiàn)：節(jié)段性小腸壞死，壞死小腸兩段端有明顯卡壓痕跡，近端有束帶斷端痕跡，右下腹大網(wǎng)膜移行，分離粘連后，可見(jiàn)闌尾增大增粗，質(zhì)地硬，分析病情為：慢性闌尾炎并形成粘連束帶，導(dǎo)致小腸內(nèi)疝腸絞窄壞死。手術(shù)前束帶自動(dòng)斷裂，卡壓解除。</p><p class="ql-block">術(shù)中診斷：1，節(jié)段性小腸壞死，壞死原因：腸內(nèi)疝致腸絞窄壞死。2，慢性闌尾炎。</p> <p class="ql-block">手術(shù)行壞死小腸切除腸吻合術(shù)，闌尾切除術(shù)。</p> <p class="ql-block">手術(shù)標(biāo)本</p> <p class="ql-block">疑問(wèn)：</p><p class="ql-block">1，患者疾病為閉袢性腸梗阻，但是入院時(shí)沒(méi)有明顯腸梗阻的癥狀及輔助檢查結(jié)果。</p><p class="ql-block">2，術(shù)前考慮患者自訴有胃病史，體型瘦，導(dǎo)致診斷思路上消化道穿孔有自信，但是入院觀察后劍突下壓痛突然消失。</p><p class="ql-block">3，術(shù)前彩超提示闌尾炎，體征上闌尾炎體征不具備。術(shù)前還是比較疑問(wèn)。</p><p class="ql-block">4，想過(guò)空腔臟器腫瘤穿孔，所以做了腫瘤標(biāo)志物檢查，結(jié)果正常。</p><p class="ql-block">5，白細(xì)胞高很多提示原發(fā)病為炎癥，最后診斷卻不是。</p><p class="ql-block">經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：</p><p class="ql-block">1，急腹癥有手術(shù)指征，應(yīng)該果斷探查，本病歷繼續(xù)保守治療，可能導(dǎo)致感染性休克，危及生命。</p><p class="ql-block">2，術(shù)前未行CT檢查，或許能提供更多思路，</p><p class="ql-block">3，觀察患者腹腔積液增多，未行腹腔穿刺，如果穿刺出血性腹水，術(shù)前會(huì)有更多參考。</p> <p class="ql-block"> 總之，患者的及時(shí)手術(shù)是正確的，即使暫時(shí)患者病情的平穩(wěn)也不能有僥幸，要嚴(yán)格按照外科急腹癥治療原則執(zhí)行，手術(shù)探查是必要和正確的治療手段。</p>