<p class="ql-block"> 一位來自岑鞏縣長期追蹤的患者，43歲女性，透析4年，出吻合口漂移段瘤樣擴張3年<span style="color:rgb(255, 138, 0);">【一期為距離腕橫紋約8cm的非常規(guī)的BCF（brescia-cimino fistula，腕部橈動脈+頭靜脈AVF，也稱之為標準內(nèi)瘺）】。</span><span style="color:rgb(237, 35, 8);">診斷：局限性真性動脈瘤</span>。3年間，1）瘤體逐漸擴張，2）近期瘤體遠心端隱痛，透析時加重，3）動脈穿刺點回血困難，需外力加壓才能將動脈穿刺點管路回血。</p><p class="ql-block"> 故患者考慮瘤體美觀性以及后續(xù)不可預料的風險，要求切除。</p> <p class="ql-block"> 特殊陽性物理檢查及超聲掃查：瘤體約5cm*4cm，瘤體下游出口<span style="color:rgb(237, 35, 8);">隔膜樣病變</span>（V字型迂曲彎折），表面張力大，其內(nèi)紅細胞渦流+湍流明顯<span style="color:rgb(22, 126, 251);">（視頻中可明顯看到亂流及隔膜）</span>。舉臂試驗<span style="color:rgb(237, 35, 8);">（+）</span>。</p> <p class="ql-block"> 有意思的是，患者左前臂全長約25cm。<span style="color:rgb(237, 35, 8);">1）一期AVF做的是次標瘺，距離腕橫紋約8cm；</span><span style="color:rgb(255, 138, 0);">2）局限性真性動脈瘤目前瘤體約5cm*4cm；</span><span style="color:rgb(22, 126, 251);">3）患者三組動靜脈繩梯式穿刺區(qū)約11cm，已經(jīng)到達肘橫紋肘正中靜脈貴要支；</span><span style="color:rgb(57, 181, 74);">4）上臂頭靜脈非束臂直徑僅有3.7-4.0mm（不同時間點多次掃查），束臂后可達4.6-5.0mm</span><span style="color:rgb(57, 181, 74); font-size:18px;">（不同時間點多次掃查），考慮隔膜樣病變后，上臂頭靜脈血流量不足，導致上臂頭靜脈成熟不良）。</span></p> <p class="ql-block"> 以上四點，導致手術(shù)方案上，我有所顧慮：如果按最傳統(tǒng)及最便捷的方案考慮，應該是在瘤體上下游結(jié)扎并切除，在瘤體下游分離血管重新吻合。無論怎么規(guī)劃，動脈穿刺區(qū)將會犧牲掉成為漂移段，術(shù)后患者前臂將只剩下不足10cm的血管長度，只能行定點穿刺。如果考慮利用上臂頭靜脈的話，又略顯偏細，穿刺有一定難度。所以傳統(tǒng)做法即方案一，并沒有成為我的首選，而是備選方案。</p> <p class="ql-block"> 所以通過學習以及咨詢我的師兄，有了方案二，<span style="color:rgb(237, 35, 8);">考慮保留患者的動脈穿刺區(qū)。</span><span style="color:rgb(255, 138, 0);">即術(shù)中將保留一部分瘤壁，并縫合成型，修復為一段可利用來重建的血管。</span>其中也考慮到一些變數(shù)：1）術(shù)中隔膜樣病變處倘若存在狹窄，則考慮取一段梭形的自體血管補片糾正狹窄。2）術(shù)中若存在內(nèi)膜增生，則切除內(nèi)膜。</p> <p class="ql-block"> 故規(guī)劃：瘤體正上方梭形切口，并延長切口遠、近心端，分別處理瘤頸及瘤體下游出口。</p> <p class="ql-block"> 術(shù)中瘤體完成剝離：但是，<span style="color:rgb(237, 35, 8);">1）瘤體己側(cè)壁近心端橈淺神經(jīng)粘連嚴重，</span><span style="color:rgb(255, 138, 0);">2）瘤體對側(cè)壁遠心端肱橈肌肌腱粘連嚴重，</span><span style="color:rgb(22, 126, 251);">3）瘤頸部神經(jīng)粘連亦同樣嚴重。</span></p><p class="ql-block"> 術(shù)中精細操作，裸化瘤頸，避免結(jié)扎到神經(jīng)引起術(shù)后并發(fā)癥。保留橈遠供血，保持橈動脈遠心端血流通暢。</p><p class="ql-block"> 避開橈淺神經(jīng)、肱橈肌肌腱，縱行切開瘤體正穹窿，去頂減壓。</p><p class="ql-block"> 保留己側(cè)壁粘連有神經(jīng)及肌腱的部分瘤體，不摘除。</p><p class="ql-block"> 離斷對側(cè)壁瘤體，修剪成合適的長寬。</p><p class="ql-block"> 縱行切開探查瘤體下游出口，<span style="font-size:18px;">評估隔膜處，可見嚴重內(nèi)膜增生，未見狹窄及靜脈瓣膜。</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;"> 翻轉(zhuǎn)脫套切除瘤體下游出口的增生內(nèi)膜。</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;"> 連續(xù)外翻縫合將保留的瘤壁修復為一段約3cm的血管。</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;"> 最后，在原吻合口的近心端，也就是瘤體游離后的正下方，行端側(cè)吻合，“</span><span style="font-size:18px; color:rgb(237, 35, 8);">超近心端重建</span><span style="font-size:18px;">”內(nèi)瘺。</span><span style="font-size:18px; color:rgb(237, 35, 8);">（超近心端：這是我自造的一個名詞，意在表述有別于其他近心端重建，更靠近吻合口）</span></p> <p class="ql-block">術(shù)中因為血管比較薄比較凌亂，所以畫圖說明。</p> <p class="ql-block">術(shù)后保留了原動脈穿刺點。</p><p class="ql-block"> 患者隨后透析穿刺引血正常，靜脈壓、動脈壓正常，無需加壓下機回血，止血時間正常，透析過程及透后無肢體疼痛。</p><p class="ql-block"> 但是戲劇性的是患者3月27日入院，術(shù)前傳染病等檢查正常，無絕對手術(shù)禁忌，28日手術(shù)，計劃29日出院，可是因夜間體溫升高進一步CT提示考慮肺TB，轉(zhuǎn)科肺纖支鏡等檢查確診TB，延遲了出院。但也好在今日順利出院，術(shù)區(qū)愈合良好。</p> <p class="ql-block"> 一直以來都特別感謝師父、師兄對我的幫助，這類術(shù)式其實劉宗旸師父帶我做過，心里有數(shù)。再加上司馬大師兄的一些意見、建議、指導，信心是有，也想嘗試。后續(xù)再繼續(xù)追蹤患者情況。（雖然控制了吻合口大小，但是還是有些擔心流量偏大，因為一期術(shù)后肱動脈看起來比較粗壯有力）??</p>