<h3><font color="#010101">這是一個(gè)高齡“膽總管結(jié)石”患者，心肺功能差，ERCP及外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，膽道梗阻，怎么辦？看，介入醫(yī)生有妙招</font></h3> <h3><font color="#010101">經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管，造影看到膽總管下端巨大的結(jié)石，直徑約有2厘米，以前推過1厘米以下的結(jié)石，好推，這么大的結(jié)石能推下去嗎？</font></h3> <h3><font color="#010101">看，膽總管結(jié)石推下去了。膽道通暢了！</font></h3> <h3><font color="#010101">病例二：這又是另外一個(gè)病例，膽總管下段巨大結(jié)石。</font></h3> <h3><font color="#010101">先經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺，置入膽道內(nèi)外引流管，充分引流、抗炎…，待水腫消退后</font></h3> <h3><font color="#010101">交換入加硬導(dǎo)絲</font></h3> <h3><font color="#010101">注意了，是雙導(dǎo)絲，先用不同規(guī)格的球囊由小到大逐步擴(kuò)張膽總管下端，再用較小的球囊導(dǎo)管推石，把膽總管結(jié)石推到十二指腸去</font></h3> <h3><font color="#010101">這是球囊導(dǎo)管夾帶推送膽總管結(jié)石到12指腸的視頻。請(qǐng)點(diǎn)擊播放。</font></h3> <h3><font color="#010101">看，膽道通暢了</font></h3> <h3><font color="#010101">請(qǐng)從左到右、自上而下，看完整的介入手術(shù)過程。<br>直徑1厘米以下的膽總管結(jié)石，一般都能通過這種方法順利地推下去。超過1厘米的，要量力而行。</font></h3> <h3>這是另一個(gè)膽道推石的手術(shù)記錄（雖然不是同一個(gè)手術(shù)，但過程大致相同）。</h3> <h3>這是溫州醫(yī)科大二附院的經(jīng)驗(yàn)分享，贊！??????</h3><h3>姚醫(yī)生重點(diǎn)提出：</h3><h3>1.術(shù)前用解痙藥和止痛藥。</h3><h3>2.我們常規(guī)PTCD引流管8.5或10.2F，先退出引流管，交換入6-8F鞘，送入2條導(dǎo)絲，其中一條送入球囊，另外一條促成膽道變直，方便我們推送。</h3><h3>3.用小球囊擴(kuò)張大球囊推送是錯(cuò)誤的。要用比那個(gè)最大號(hào)球囊稍小一點(diǎn)球囊推送。</h3><h3>4.術(shù)后常規(guī)放置膽道引流管，引流管不急于拔，病情穩(wěn)定，再?gòu)?fù)查MRI，確定無(wú)結(jié)石再拔哦。</h3> <h3>這是臨沭縣人民醫(yī)院綜合介入技術(shù)組開展介入推石的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：</h3><h3>經(jīng)皮經(jīng)肝膽道球囊推石術(shù)是目前國(guó)內(nèi)治療膽總管結(jié)石的最新技術(shù)，全國(guó)開展不足千余例。我院介入室自2017年03月02日成功實(shí)施了首例經(jīng)皮經(jīng)肝膽道球囊推石術(shù)后，至今已與相關(guān)科室合作成功開展13例手術(shù)，此項(xiàng)介入手術(shù)的成功開展，標(biāo)志著我院綜合介入診療水平又邁上一個(gè)新臺(tái)階。</h3><h3>手術(shù)方法及手術(shù)過程：患者平臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪單，DSA透視下定位穿刺進(jìn)針點(diǎn)，行利多卡因局麻后，先用穿刺針作膽管穿刺，抽針芯后造影，見肝內(nèi)膽管顯影，確定好目標(biāo)肝內(nèi)膽管后，多次穿刺、造影后見針刺入目標(biāo)肝內(nèi)膽管，順入細(xì)導(dǎo)絲,用刀片在預(yù)定穿刺點(diǎn)皮膚上戳一小口,沿導(dǎo)絲置入鞘，順鞘沿導(dǎo)絲將4F導(dǎo)管送達(dá)膽總管處，造影見膽總管內(nèi)出現(xiàn)結(jié)石影，換8F鞘及長(zhǎng)導(dǎo)絲反復(fù)試探，終經(jīng)膽總管進(jìn)入十二指腸內(nèi)，跟進(jìn)導(dǎo)管，再次造影，確認(rèn)導(dǎo)管已達(dá)十二指腸內(nèi)，沿導(dǎo)絲順入不同型號(hào)的球囊擴(kuò)張器，達(dá)結(jié)石下方壺腹部狹窄區(qū)，多次擴(kuò)張,壺腹部狹窄區(qū)擴(kuò)張良好，再換專用推石球囊達(dá)結(jié)石后方，緩慢多次前推結(jié)石，直至將結(jié)石推進(jìn)十二指腸內(nèi)，再次造影，膽總管通暢，無(wú)明顯結(jié)石影，反復(fù)推送2次，造影確認(rèn)膽總管內(nèi)無(wú)結(jié)石影。沿導(dǎo)絲置入多孔專用外引流管，抽芯后造影確認(rèn)其遠(yuǎn)端位于膽總管內(nèi)，調(diào)整好引流管位置及形態(tài)后抽出導(dǎo)絲，拉彎遠(yuǎn)端、固定好拉線、縫皮固定，接好三通后，即刻便有黃色膽汁順利流出，連接好外引流袋，順利完成經(jīng)皮經(jīng)肝膽道推石術(shù)。</h3> <h3>已開展的13例皮經(jīng)肝膽道推石術(shù)中，患者術(shù)中病情穩(wěn)定，術(shù)后患者因結(jié)石造成的梗阻癥狀很快消失，未出現(xiàn)不良反應(yīng)，恢復(fù)良好，部分患者第二天可下床活動(dòng)，已與常人無(wú)異，營(yíng)養(yǎng)狀況得到明顯改善。</h3><div>膽道結(jié)石一旦嵌于膽總管處后患者表現(xiàn)為膽絞痛、阻塞性黃疸、膽道感染、胰腺炎等癥狀，可以通過手術(shù)或內(nèi)鏡治療，但若患者年齡較大，合并冠心病、高血壓、糖尿病基礎(chǔ)性疾病較多不能手術(shù)、或者拒絕手術(shù)者時(shí)，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道推石術(shù)可能是一個(gè)極好的安全、有效的選擇。較傳統(tǒng)手術(shù)（或內(nèi)鏡切開取石術(shù)）具有較大優(yōu)勢(shì)：創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、患者痛苦少、術(shù)后并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快。</div><div><br></div><div style="text-align: right;">臨沭縣人民醫(yī)院綜合介入技術(shù)組</div><p style="text-align: right;">2017年05月12日</h3> <h3>據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，胃鏡取膽管結(jié)石的ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率在3%到15%，臨沭縣醫(yī)院做了這么多的介入推石手術(shù)，而且還是剛開展介入技術(shù)，竟然沒有一個(gè)胰腺炎、穿孔、膽漏、大出血等并發(fā)癥?？上部少R！??????</h3><h3>也說明這個(gè)膽道介入推石技術(shù)，有一定的實(shí)用性。</h3> <h3>這是膽道的解剖示意圖。</h3> <h3>這是ERCP手術(shù)的模擬圖。相對(duì)于經(jīng)皮肝穿刺膽道球囊推石，ERCP取膽管結(jié)石有個(gè)好處就是切開膽總管下端、十二指腸乳頭時(shí)，可以用針狀刀沿著膽管腸壁內(nèi)側(cè)挑著切開，這樣不容易形成膽漏。所以，膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療，還是首選ERCP。</h3><div><br></div><h3>球囊擴(kuò)張推石時(shí)，膽道撕裂的裂口不確定，如果裂口在膽道的腸壁外側(cè)，就容易漏到腹腔，形成膽漏、膽汁性腹膜炎，術(shù)中膽心反射、膽總管撕裂，包括膽瘺、出血，甚至胰腺炎、后期膽總管下端瘢痕狹窄………都有可能發(fā)生。所以，開展這種手術(shù)一定要選合適的病人，量力而行。</h3> <h3>對(duì)于這種左、右肝管都有結(jié)石的。ERCP還是首選。</h3> <h3><b><font color="#010101">這個(gè)介入手術(shù)不開刀、不用縫合，穿刺處局部麻醉，唯一的傷口就是一個(gè)針眼，兩三天后，病人就可以出院。<br><br>總結(jié)：膽管結(jié)石有3種方法：<br>ERCP（也是介入手術(shù)的一種），<br>經(jīng)皮肝穿刺膽道推石，<br>外科手術(shù)取石。<br><br>前兩種都是微創(chuàng)。外科切開膽道取石，風(fēng)險(xiǎn)高，創(chuàng)傷大，術(shù)后要帶膽道T型引流管1-3月，術(shù)后可能有膽道瘢痕、狹窄、膽漏……等并發(fā)癥！所以請(qǐng)優(yōu)先考慮選微創(chuàng)手術(shù)方法，萬(wàn)一微創(chuàng)手術(shù)不成功，再考慮外科手術(shù)也不遲！<br><br>介入醫(yī)學(xué)是和內(nèi)科、外科并行的第三大學(xué)科，以微創(chuàng)、高效、圖兩撥千斤而聞名，這也是未來醫(yī)學(xué)發(fā)展的主要方向：有創(chuàng)、微創(chuàng)到無(wú)創(chuàng)?！翱床∽咝侣?，醫(yī)學(xué)有介入”??????碰到病情，除了看內(nèi)、外科之外，一定要想到看介入科！<br><br>如果你今天還不了解介入醫(yī)學(xué)，要么好好學(xué)習(xí)，要么請(qǐng)退休！????<br><br>【特別感謝】：</font></b><b><font color="#010101">“粒子植入群（中國(guó)介入腫瘤論壇）”“介入家園”群友分享、討論。</font></b></h3> <h3>粒子植入群（中國(guó)介入腫瘤論壇）”是國(guó)內(nèi)500位介入、腫瘤專家的學(xué)術(shù)交流群，我們還有“介入和腫瘤專家群”、“介入和腫瘤科普交流群”……如果你是醫(yī)生（必須是執(zhí)業(yè)醫(yī)師），請(qǐng)聯(lián)系群主申請(qǐng)加入。入群前請(qǐng)準(zhǔn)備好要分享的病例，以驗(yàn)證是真正的醫(yī)生。你還可以關(guān)注群主的自媒體平臺(tái)，討論交流。</h3>