<p class="ql-block">手術適應癥</p><p class="ql-block">1. 原發(fā)或繼發(fā)性肝外膽管結石，無膽管狹窄，不需作內引流，且膽道鏡能取出結石者；2. 經術前或術中膽管造影明確結石者；3. 膽管結石伴黃疸或急性膽管炎，術中發(fā)現(xiàn)膽管增粗，觸診明確結石者；4. 膽管結石病有上腹部手術史，手術切口不影響穿刺套管置入者；5. LC術后又發(fā)現(xiàn)患者有膽管殘石，且又不適合行內鏡下乳頭括約肌切開者；6. 膽道術后膽管殘余結石或再生結石，估計切口及腹腔粘連不影響腹腔鏡探查者。</p> <p class="ql-block">手術禁忌癥</p><p class="ql-block">1. 肝內膽管結石伴肝外膽管狹窄，膽道鏡取石有困難者；</p><p class="ql-block">2. 肝內膽管結石需做肝葉切除或肝外膽管整形者；</p><p class="ql-block">3. 多次腹腔或膽道手術后，估計腹腔有廣泛粘連者；</p><p class="ql-block">4. 有明顯凝血功能障礙者；</p><p class="ql-block">5. 不能耐受氣腹和全麻者。手術并發(fā)癥及預防1、術后膽瘺原因：多見于膽管切口縫合不嚴密，也可能膽管下端殘余結石或炎癥狹窄形成膽道高壓所致。應對：一旦發(fā)生，應保持腹腔引流管通暢并延長引流時間；</p><p class="ql-block">對引流不暢或過早拔除腹腔引流管并形成局限性膽汁瘤后，可經B超穿刺置管引流并延長抗生素應用時間，一般情況下能都愈合；</p><p class="ql-block">1、對形成彌漫性腹膜炎者，應及時行腹腔鏡或開腹引流。</p><p class="ql-block">2、膽管殘石應對：一般術后2個月行膽道鏡探查、取石。膽管下端狹窄無法取出者可行ERCP和EST取石。</p><p class="ql-block">3、出血原因：術中出血常見于膽管切開前壁，主要由于損傷膽管壁的營養(yǎng)血管或變異膽囊動脈或膽右動脈；也可見于肝硬化門靜脈高壓癥患者或急性膽管炎患者。應對：將切開部位選擇在膽囊管與膽總管匯合處，該處血管相對較少；膽管增寬者，可在預切開處用電凝鉤電凝營養(yǎng)血管；應避免在較大血管跨越膽管處切開膽管；對伴肝硬化門靜脈高壓癥患者應慎重選擇病例。</p><p class="ql-block">4.T管相關并發(fā)癥包括：T管滑脫或拔T管時竇道未形成致膽汁性腹膜炎。應對：前者若在術后早期滑脫，一般需腹腔鏡或開腹手術重新放置T管；后者多數(shù)患者不需要再次手術，可保守治療或行鼻膽管置管引流，少數(shù)患者仍需再次手術；少數(shù)情況可見T管扭曲或被結石堵塞，可行造影證實、長期T管開放，流量大時刻引起電解質紊亂、納差等，因此術后1周左后若無膽瘺，應夾閉T管。</p> <p class="ql-block">手術體位和穿刺孔位1、手術體位臥姿，左臂呈90°，右臂燕身體放置，兩腳并攏，反垂頭仰臥位，往病患左側側傾。</p> <p class="ql-block">2、穿刺孔位</p> <p class="ql-block">A（10mm 觀測孔）：臍上或臍下緣，氣腹針建立氣腹后，置入穿刺器套管，建立觀測孔。注意：若胃有擴大，影響膽囊三角（Calot三角）的暴露，則需插胃管并抽吸胃內氣體并胃液，否則不需插胃管。腹腔鏡建議0°鏡。B（10mm 主操作孔）：腹正中線劍突下；C（5mm 副操作孔）：鎖骨中線肋緣下；D（5mm 副操作孔）：右腋前線，肋緣下。注意：1.C、D孔位主要用于組織的牽拉和視野的顯露；2.另外C、D的位置應該比LC術作適當下移，以免術后T管或腹腔引流管經肋緣壓迫彎曲引出體外，從而不能起到膽道減壓、腹腔引流的目的，同時減少引流管緊靠肋緣下引出引起的疼痛與不適。</p> <p class="ql-block">排石的方法1、擠壓法嘗試用吸引頭擠壓膽總管下端，有時膽總管結石就能被輕易地擠到膽管切口處，然后用取石鉗夾取結石放入標本袋，或經膽管切口用取石鉗夾取膽管結石。</p><p class="ql-block">2、腹腔鏡器械法應用有萬都的腹腔鏡無損傷腸鉗經膽管切口深入膽總管或肝總管，也可較容易地取出肝總管或膽總管非嵌頓結石，尤其是大樣的結石。</p><p class="ql-block">3、開放器械法拔出劍突下的套管，把開腹用的加長膽道取石鉗從該孔切口伸入腹腔，在腹腔鏡直視下伸入肝總管或膽總管下端，該方法對體型瘦弱者很適用。</p><p class="ql-block">4、大水沖洗法在吸引頭上接上一段軟膠管，膠管應封閉吸引器頭端的所有側孔，把膠管伸入膽總管下端或肝總管，甚至肝內膽管，應用50ml針筒抽取生理鹽水從吸引器頭端注入，利用水壓形成的渦流作用對膽管進行沖洗，同時反復推送軟管，將結石沖洗至膽管切口外。該方法對于＜2cm的膽管多發(fā)結石非常有用，常被第一選擇應用，80%左右的膽管結石能用該方法取出。</p><p class="ql-block">5、小水沖洗法利用腹腔鏡造影鉗和造影管進行沖洗取石，把造影管通過造影鉗伸入膽總管最下端或肝總管、肝內膽管。應用生理鹽水沖洗，利用水壓作用取石。但缺點是造影管太細，水壓小，沒有大水沖洗法有效。</p><p class="ql-block">6、膽道鏡取石法如果用了上述方法仍無法取出結石的，應用膽道鏡可在腹腔鏡直視下伸入肝總管或膽總管下端，應用網(wǎng)籃進行取石。</p><p class="ql-block">7、術中膽道鏡碎石取石法如果膽管結石太大或取石網(wǎng)籃不能通過的嵌頓性結石，可應用液電碎石術，即采用液電碎石擊碎結石后取出或沖洗出膽管。</p><p class="ql-block">8、導管擴張法對膽總管下端狹窄或梗阻性結石也可應用導管擴張法，具體方法用斑馬導絲進入腹腔，用腹腔鏡彎鉗夾持擴張導管進入膽總管下端膽管狹窄上方。在膽道鏡監(jiān)視下，助手反復推拉或抖動斑馬導絲向下，通過狹窄進入腸腔約20cm以上，內導管沿斑馬導絲進入十二指腸腔約5cm，外導管沿內導管反復抖動以致結石松動，使得結石退回膽管的擴張段或擠碎一些松質結石，推出擴張導管，然后應用上述方法取石。</p><p class="ql-block">9、EST/ERCP聯(lián)合法對仍無法取出結石者，可結合應用術中ERCP和EST取石。</p><p class="ql-block">10、小切口輔助法可在鏡下切開十二指腸側腹膜，在右上腹作一小切口，在此切口處深入輔助手，和開放手術一樣，托起十二指腸降部，并擠壓膽管下端結石，結合方法③取石。</p><p class="ql-block">邯鄲市第七醫(yī)院普外科 0310- 8177092</p>