肝膽外科成功搶救一例“胃破裂、門(mén)靜脈積氣”危重患者

王玉虎

患者男性，67歲，10年前行食管腫瘤根治性切除術(shù)，部分胃上提置于胸腔?；颊咭颉巴话l(fā)上腹部疼痛6小時(shí)”入院，入院前患者曾劇烈嘔吐；急診行檢查以“門(mén)靜脈積氣”收入肝膽燒傷外科?；颊呷朐簳r(shí)生命體征不穩(wěn)定，出現(xiàn)休克表現(xiàn)；值班醫(yī)師成良棟主治醫(yī)師認(rèn)真查看患者并陪同病人行CT檢查，考慮“上消化道穿孔、門(mén)靜脈積氣”。立即通知王介營(yíng)主任，王介營(yíng)主任冒著大雪來(lái)院查看患者，考慮患者休克、消化道穿孔、門(mén)靜脈積氣、腹腔積液、中度貧血、食管腫瘤術(shù)后；患者需急癥手術(shù)治療，因既往行食管腫瘤手術(shù)，腹腔粘連重、不確定性大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，死亡率高。經(jīng)向患者家屬溝通、組內(nèi)討論，王介營(yíng)主任決定手術(shù)治療，并制定手術(shù)預(yù)案，指定王玉虎副主任醫(yī)師為手術(shù)者，成良棟醫(yī)師協(xié)助，先行腹腔鏡下探查。 肝門(mén) 靜脈積氣 (hepatic portal venous gas ，HPVG) 是一種少見(jiàn)的影像學(xué)表現(xiàn)，是由于各種原因?qū)е職怏w在門(mén)靜脈及肝內(nèi)門(mén)靜脈分支異常聚集起來(lái)形成的，肝門(mén)靜脈積氣通常情況下不是單獨(dú)存在的，常常伴隨一些其他的病因，合并腸缺血壞死等表現(xiàn)，據(jù)報(bào)道，其死亡率高達(dá) 75% ，常被叫做“死神之征”。患者肝臟內(nèi)門(mén)靜脈積氣，左肝尤重；腹腔內(nèi)見(jiàn)大量游離氣體及積液，考慮消化道穿孔或破裂、腹腔感染；腹腔積液較多、中度貧血、血壓下降，不排除有腹腔出血可能。 腹腔鏡探查見(jiàn)：腹腔大量積血及食物殘?jiān)?，量約1500ml，腹腔左上腹廣泛粘連。給予清除積血及污染物后探查胃前壁、十二指腸未見(jiàn)異常；遂決定切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶探查胃后壁；但患者行胃食管手術(shù)，解剖位置發(fā)生變化、粘連重、腹腔污染組織辨認(rèn)困難，克服以上困難切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶后，見(jiàn)胃后壁一縱行長(zhǎng)約10cm的破口，并見(jiàn)胃壁有活動(dòng)性出血。證實(shí)患者為胃后壁破裂引起的門(mén)靜脈積氣。清除破口周圍的污染物及壞死物，行腹腔鏡下胃壁縫合，并放置兩根腹腔引流管?；颊呤中g(shù)順利，術(shù)中反復(fù)用溫生理鹽水沖洗腹腔約6000ml，沖洗液澄清后關(guān)腹。轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療。 雖然手術(shù)順利，患者術(shù)后恢復(fù)險(xiǎn)象環(huán)生，最初患者腹腔、門(mén)靜脈系統(tǒng)感染重給予積極抗感染、抗休克治療，后又出現(xiàn)腹腔內(nèi)高壓，無(wú)法蘇醒、脫離呼吸機(jī)，神經(jīng)反射減退等危重情況；我院重癥醫(yī)學(xué)科積極組織多學(xué)科會(huì)診，終于在醫(yī)護(hù)人員的努力下，患者各項(xiàng)指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn)，患者于術(shù)后第6天蘇醒，患者又先后度過(guò)了腹腔內(nèi)高壓、腸蠕動(dòng)恢復(fù)、進(jìn)食后可能出現(xiàn)胃漏等難關(guān)，于肝膽外科痊愈出院。 本例患者，為罕見(jiàn)重癥病例，行腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)，通過(guò)4處1cm小切口完成。在治療過(guò)程中需要判斷準(zhǔn)確、手術(shù)及時(shí)、多學(xué)科密切合作才能使患者轉(zhuǎn)危為安。進(jìn)一步證明了我院對(duì)罕見(jiàn)危重病例的搶救水平和搶救過(guò)程中多學(xué)科的密切配合能力。也代表了肝膽外科王介營(yíng)主任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)深耕腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)所取得的成績(jī)。