<p class="ql-block">錘狀指（mallet finger）是由于末節(jié)指骨基底背側(cè)至中央腱束止點(diǎn)間指伸肌腱斷裂或撕脫部分指骨所致，若處理不當(dāng)，可造成“鵝頸”畸形，影響手指外形及功能。錘狀指屬于手外科的常見(jiàn)病，以外傷致指伸肌腱Ⅰ區(qū)損傷或伴有止點(diǎn)撕脫骨折的較為多見(jiàn)。</p><p class="ql-block">損傷機(jī)制：</p><p class="ql-block">大多數(shù)錘狀指畸形是由腱性損傷引起，而遠(yuǎn)節(jié)指骨關(guān)節(jié)面撕脫骨折僅占1/3。腱性錘狀指主要由低能量損傷造成，可影響中指和無(wú)名指，而骨性錘狀指主要由高能量損傷造成，可影響無(wú)名指和小指，兩種損傷中拇指受累均較為罕見(jiàn)。損傷以30～40歲男性的優(yōu)勢(shì)手多見(jiàn)。遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)在過(guò)屈或過(guò)伸時(shí)受到外力沖擊，可導(dǎo)致末端伸肌腱撕裂或撕脫骨折，從而造成畸形。沖擊試驗(yàn)結(jié)果表明，終腱損傷類型與外力速度有關(guān)，負(fù)荷快時(shí)，終腱強(qiáng)度小于骨質(zhì)，損傷以終腱斷裂為主；負(fù)荷慢時(shí)，損傷則以終腱止點(diǎn)骨撕脫為主。慢性損傷會(huì)破壞屈伸力量之間的微妙平衡，可造成近端指間關(guān)節(jié)過(guò)度伸展、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)伸展滯后的鵝頸指畸形。</p><p class="ql-block">如何診斷：</p><p class="ql-block">錘狀指的診斷相對(duì)簡(jiǎn)單?；颊咧髟V常為關(guān)節(jié)疼痛、畸形和主動(dòng)伸指功能受限；病史常顯示為損傷的典型機(jī)制，即遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)強(qiáng)迫屈曲或過(guò)度伸展；體格檢查可發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)主動(dòng)伸展滯后，但可以被動(dòng)伸展。X線檢查對(duì)于評(píng)估損傷程度和指導(dǎo)治療尤為重要，有助于確定選擇手術(shù)治療或保守治療。側(cè)位X線片檢查對(duì)于確定遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)是否存在撕脫性骨折以及評(píng)估關(guān)節(jié)受累和半脫位程度至關(guān)重要。一項(xiàng)生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，骨折塊累及面積小于關(guān)節(jié)面43%的錘狀指通常不會(huì)發(fā)生遠(yuǎn)端指骨向掌側(cè)半脫位；而骨折塊累及面積超過(guò)關(guān)節(jié)面52%的錘狀指將可能發(fā)生半脫位。Ramponi等指出，對(duì)于可疑錘狀指應(yīng)予單指X線檢查，而不應(yīng)予整個(gè)手部的X線檢查，后者容易忽略對(duì)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)的完整性評(píng)估。對(duì)于有明確的低能量損傷和錘狀指畸形病史的患者，則沒(méi)有必要進(jìn)行X線檢查。近年來(lái)高頻超聲檢查在急性閉合性錘狀指損傷診斷中應(yīng)用逐漸廣泛。與X線檢查相比，高頻超聲檢查能更清楚地顯示損傷的伸肌腱，甚至骨碎片。兒童和青少年的Seymour骨折是一種開(kāi)放性移位的關(guān)節(jié)外的遠(yuǎn)端指骨骨骺旁骨折，伴有上覆甲床的撕裂，治療通常是手術(shù)干預(yù)，其在急性損傷時(shí)的表現(xiàn)類似于錘狀指，在診斷兒童和青少年錘狀指時(shí)，應(yīng)注意與其相鑒別。</p><p class="ql-block">分型：</p><p class="ql-block">錘狀指分型對(duì)治療方式的選擇具有關(guān)鍵性的指導(dǎo)意義。根據(jù)損傷部位不同，錘狀指可分為腱性錘狀指和骨性錘狀指；根據(jù)受傷時(shí)間長(zhǎng)短不同，錘狀指可分為急性錘狀指（<4周）和慢性錘狀指（>4周）。目前使用最廣泛的是Doyle分型。(1)Ⅰ型為閉合性損傷，末端伸肌腱失去連續(xù)性，伴或不伴有遠(yuǎn)節(jié)指骨背側(cè)基底部的小撕脫骨折。(2)Ⅱ型為關(guān)節(jié)或周圍撕裂所致的開(kāi)放性肌腱損傷。(3)Ⅲ型也是開(kāi)放性損傷，但涉及深部軟組織損傷以及皮膚和肌腱實(shí)質(zhì)的丟失。(4)Ⅳ型為錘狀骨折，其又可分為3種亞型。ⅣA型為兒童遠(yuǎn)節(jié)指骨骨骺損傷；ⅣB型為骨折塊累及20%～50%關(guān)節(jié)面的成人遠(yuǎn)節(jié)指骨骨折；ⅣC型為骨折塊累及50%以上關(guān)節(jié)面的成人遠(yuǎn)節(jié)指骨骨折。Wehbé等根據(jù)骨折塊大小和有無(wú)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)半脫位提出自己的分類系統(tǒng)：(1)Ⅰ型為僅有骨折而無(wú)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)半脫位；(2)Ⅱ型為撕脫骨折合并半脫位；(3)Ⅲ型為骨骺損傷。該分類可根據(jù)關(guān)節(jié)面受累程度進(jìn)一步分為A亞型（<30%）、B亞型（30%～60%）和C亞型（>60%）。Yang等根據(jù)骨折塊累及關(guān)節(jié)面的程度、骨折塊厚度（骨折塊中部矢狀面的厚度）和損傷時(shí)間是否超過(guò)2周將錘狀指分為3型，并按照該分型制定合適的手術(shù)方案，取得了良好的臨床效果。</p><p class="ql-block">治療：</p><p class="ql-block">早期診斷和適當(dāng)干預(yù)對(duì)于降低畸形程度和恢復(fù)正常功能至關(guān)重要。治療的目標(biāo)是恢復(fù)手指末端正常伸展功能的解剖結(jié)構(gòu)，最大限度地減輕伸肌滯后，防止鵝頸指畸形發(fā)生。[2]最早Wehbé等認(rèn)為，非手術(shù)治療可以作為絕大多數(shù)錘狀指的首選治療方案。隨著對(duì)錘狀指研究不斷深入，目前認(rèn)為非手術(shù)治療一般適用于急性DoyelⅠ型及骨折塊＜1/3關(guān)節(jié)面的損傷，治療方法通常為夾板外固定。夾板種類豐富，其中Stack夾板、泡沫鋁質(zhì)夾板、定制熱塑性?shī)A板等較為常用。在醫(yī)師指導(dǎo)下正確佩戴夾板至關(guān)重要，過(guò)早移除夾板和屈曲遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)會(huì)延遲愈合，因此有必要通過(guò)適當(dāng)?shù)慕】到逃_?；颊吡己玫囊缽男?。此外，在夾板固定過(guò)程中，對(duì)骨性錘狀指進(jìn)行影像學(xué)隨訪也十分必要，有助于預(yù)防繼發(fā)性關(guān)節(jié)半脫位發(fā)生。目前關(guān)于錘狀指的非手術(shù)治療方案仍沒(méi)有金標(biāo)準(zhǔn)，具體執(zhí)行情況主要取決于患者的依從性及接診醫(yī)師的建議。</p> <p class="ql-block">手足外一科病例分析：</p><p class="ql-block">患者，雷先生，男性，47歲，系山西省晉城市沁水縣，主因：扭傷致左手小指疼痛、腫脹伴功能障礙3.5小時(shí)余，入院診斷:，積極完善術(shù)前相關(guān)檢查，入手術(shù)室在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行切開(kāi)探查修復(fù)術(shù)，術(shù)后給予抗感染等對(duì)癥治療。</p> <p class="ql-block">術(shù)前：</p> <p class="ql-block">術(shù)中：</p> <p class="ql-block">陳行軍</p><p class="ql-block">手足外一科主任</p><p class="ql-block">曾于北京大學(xué)第三人民醫(yī)院、河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)創(chuàng)傷骨科，無(wú)錫手外科醫(yī)院進(jìn)修顯微手外科。具有扎實(shí)的專業(yè)理論和技能，擅長(zhǎng)四肢骨折、手足外傷、神經(jīng)血管損傷、皮膚、骨缺損的修復(fù)，斷指（肢）再植、指尖再植、術(shù)后功能重建、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)治療效果好，功能滿意率高。曾在中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)系列國(guó)家級(jí)醫(yī)學(xué)期刊上發(fā)表“顯微外科技術(shù)游離移植修復(fù)足踝部軟組織缺損的價(jià)值評(píng)估”等多篇論文。</p>