<p class="ql-block">總結(jié)一下：1.高齡患者，下肢深靜脈和肌間靜脈血栓，放置下腔靜脈濾器后，手術(shù)及圍手術(shù)期風(fēng)險相對較高；2.目標GEB位于葉間裂內(nèi)，與兩個肺葉及縱隔廣泛黏連，手術(shù)難度及損傷相對較大；3.對這個患者來說，相較手術(shù)方法，即使耗時較長的傳統(tǒng)經(jīng)皮減容方法也應(yīng)優(yōu)先考慮，而遑論“快速經(jīng)皮GEB減容新方法”（以下簡稱“新方法”）會以與手術(shù)相近或更短的治療時間獲得療效？4.即使對于交通較為活躍的GEB，“新方法”仍可在較短時間內(nèi)獲得療效——“新方法”本就是為應(yīng)對更為棘手的病例而設(shè)計、研發(fā)（既交通活躍又難以萎陷的GEB）；5.盡管經(jīng)皮減容新方法目前還主要用于黏連限制（同時與鄰近肺組織分界清楚）的GEB，但其對于沒有黏連限制的GEB應(yīng)也同樣適用——其實現(xiàn)減容的機制及療效獲得并無不同。區(qū)別僅在于：在無黏連限制時需對保持患肺復(fù)張和避免泡內(nèi)置管脫出予更多注意，同時由于沒有胸膜黏連閉鎖胸腔，一定比例的減容劑漏入胸腔及胸痛恐難完全避免；6.關(guān)于活躍大泡”和“惰性大泡”的區(qū)分，對經(jīng)皮GEB減容難易程度預(yù)估可能有一定意義，但對于“活躍大泡”的極端形式——與鄰近肺實質(zhì)完全沒有分界的GEB（其邊緣直接過渡為極度氣腫肺組織，胸腔鏡下表現(xiàn)為絲狀、鳥巢樣結(jié)構(gòu)），暫時還不宜接受經(jīng)皮減容方法；7.在療效、耗時等相同或相近條件下，非手術(shù)方法的優(yōu)先性是毋庸置疑的；8.關(guān)于何謂“惰性大泡”和“活躍大泡”見附注1；關(guān)于葉間裂內(nèi)的GEB之特殊性見附注2；“新方法”主要構(gòu)成要素及創(chuàng)新點見“附注3”；與肺實質(zhì)沒有明確分界的GEB之胸腔鏡下的大泡內(nèi)表現(xiàn)見附注4。</p> <p class="ql-block">78歲老年患者，慢阻肺并右肺巨型肺大泡（GEB）。20多年前左側(cè)做過肺大泡切除。</p> <p class="ql-block">肺大泡夠大，有減容意義：</p> <p class="ql-block">但術(shù)前排查，有下肢深靜脈和肌間靜脈血栓：</p> <p class="ql-block">血管外科予放置下腔靜脈濾器：</p> <p class="ql-block">MDT通過-進入GEB減容程序-術(shù)前大泡內(nèi)置管和CT定位：大泡內(nèi)置管后，在負壓吸引下目標GEB竟能接近完全萎陷：</p> <p class="ql-block">大泡內(nèi)置管前后CT對照：</p> <p class="ql-block">但停止負壓吸引后少頃，目標GEB又部分膨了起來：負壓吸引下及停止負壓吸引后CT對照。</p><p class="ql-block">這意味著，這個所謂“惰性GEB”只是相對“惰性“，換言之，其與基底肺組織的空氣交通還是較為活躍的——GEB的活躍程度，與減容難易程度是相關(guān)的：一般來說，活躍程度越高，經(jīng)皮減容的難度越大，耗時越長。</p> <p class="ql-block">但是，除此之外，這個患者的GEB還有一個特殊性，就是大泡是位于葉間裂（斜裂）內(nèi)的，且與鄰近肺葉、縱隔、心包及膈肌均廣泛黏連（關(guān)于位于葉間裂內(nèi)的GEB特點見后附注）：</p> <p class="ql-block">大泡位于葉間裂（斜裂）內(nèi)，且與鄰近肺葉（中葉及下葉）、縱隔、心包及膈肌均廣泛黏連：大泡內(nèi)置管術(shù)前定位CT顯示：目標GEB直接以鄰近肺表面或器官表面作為了它的邊界——這意味著，如果手術(shù)治療，離斷黏連、游離大泡將非常艱難，且損傷較大。</p> <p class="ql-block">基于以上考慮，決定給予單純經(jīng)皮減容方法。</p><p class="ql-block">返回病房，按照經(jīng)皮GEB減容程序，給予了一個標準劑量的泡內(nèi)注藥（自體血等），至泡內(nèi)引流管在持續(xù)負壓吸引下無氣體引出，并見液體溢出，結(jié)束操作。繼續(xù)給予持續(xù)負壓吸引。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">48小時后復(fù)查CT如下（左圖）：目標GEB并未像所預(yù)期的一次性減容成功，而是仍有殘腔：且負壓吸引下不能完全萎陷。</p> <p class="ql-block">圖片同上。</p><p class="ql-block">48小時后復(fù)查CT：目標GEB并未像所預(yù)期的一次性減容成功，而是仍有殘腔：且負壓吸引下不能完全萎陷；</p> <p class="ql-block">CT下給予重新大泡內(nèi)置管，和采取仰臥位后，證實負壓吸引下大泡基本能被吸癟——這是一個非常有用的關(guān)鍵信息。</p><p class="ql-block">返回病房后，立即給予泡內(nèi)追加減容劑（自體血等），至漏氣停止，并見引流管內(nèi)有液體溢出。操作完畢。繼續(xù)給予持續(xù)負壓吸引。</p> <p class="ql-block">第二次泡內(nèi)置管和泡內(nèi)注藥48小時后復(fù)查CT，顯示目標GEB消除滿意。</p><p class="ql-block">這樣，從第一次泡內(nèi)注藥到此時獲得減容療效，共經(jīng)兩次泡內(nèi)注藥，歷時5天（第二次泡內(nèi)置管和注藥被人為拖延了一天，否則應(yīng)是4天）。</p> <p class="ql-block">總結(jié)一下：1.高齡患者，下肢深靜脈和肌間靜脈血栓，放置下腔靜脈濾器后，手術(shù)及圍手術(shù)期風(fēng)險相對較高；2.目標GEB位于葉間裂內(nèi)，與兩個肺葉及縱隔廣泛黏連，手術(shù)難度及損傷相對較大；3.對這個患者來說，相較手術(shù)方法，即使耗時較長的傳統(tǒng)經(jīng)皮減容方法也應(yīng)優(yōu)先考慮，而遑論“快速經(jīng)皮GEB減容新方法”（以下簡稱“新方法”）會以與手術(shù)相近或更短的治療時間獲得療效？4.即使對于交通較為活躍的GEB，“新方法”仍可在較短時間內(nèi)獲得療效——“新方法”本就是為應(yīng)對更為棘手的病例而設(shè)計、研發(fā)（既交通活躍又難以萎陷的GEB）；5.盡管經(jīng)皮減容新方法目前還主要用于黏連限制（同時與鄰近肺組織分界清楚）的GEB，但其對于沒有黏連限制的GEB應(yīng)也同樣適用——其實現(xiàn)減容的機制及療效獲得并無不同。區(qū)別僅在于：在無黏連限制時需對保持患肺復(fù)張和避免泡內(nèi)置管脫出予更多注意，同時由于沒有胸膜黏連閉鎖胸腔，一定比例的減容劑漏入胸腔及胸痛恐難完全避免；6.關(guān)于活躍大泡”和“惰性大泡”的區(qū)分，對經(jīng)皮GEB減容難易程度預(yù)估可能有一定意義，但對于“活躍大泡”的極端形式——與鄰近肺實質(zhì)完全沒有分界的GEB（其邊緣直接過渡為極度氣腫肺組織，胸腔鏡下表現(xiàn)為絲狀、鳥巢樣結(jié)構(gòu)），暫時還不宜接受經(jīng)皮減容方法；7.在療效、耗時等相同或相近條件下，非手術(shù)方法的優(yōu)先性是毋庸置疑的；8.關(guān)于何謂“惰性大泡”和“活躍大泡”見附注1；關(guān)于葉間裂內(nèi)的GEB之特殊性見附注2；“新方法”主要構(gòu)成要素及創(chuàng)新點見“附注3”；與肺實質(zhì)沒有明確分界的GEB之胸腔鏡下的大泡內(nèi)表現(xiàn)見附注4。</p> <p class="ql-block">附注1.何謂“惰性大泡”和“活躍大泡”？</p><p class="ql-block">若干年前，本文作者根據(jù)GEB與基底肺實質(zhì)的空氣交通活躍程度，及術(shù)中胸腔鏡下大泡容積隨通氣改變——停止或恢復(fù)通氣——而改變的難易或同步程度，將容易隨通氣狀態(tài)發(fā)生改變的稱為“活躍大泡”，反之，謂之“惰性大泡”。</p><p class="ql-block">后來在GEB術(shù)前大泡內(nèi)置管CT定位實踐中還發(fā)現(xiàn)，在泡內(nèi)置管引流后——加或不加負壓吸引——也可以分為兩種情況：泡內(nèi)置管引流后大泡迅速萎陷的，和幾乎不發(fā)生改變的，前者謂之“惰性大泡”，后者謂之“活躍大泡”——這樣，就不僅是胸腔鏡下，也包括在術(shù)前CT定位中，均可識別“惰性大泡”與“活躍大泡”。</p> <p class="ql-block">附注2：關(guān)于葉間裂的GEB之特殊性：其一，葉間裂內(nèi)的GEB，在術(shù)前定位CT上（更不用說常規(guī)CT掃描了），我們通常很難區(qū)分其位于哪一個肺葉；其二，即使胸腔鏡下，由于它通常都是兩面、甚至多面（包括縱隔或心包等）廣泛緊密接觸，我們也要費很大勁才能區(qū)分開哪一側(cè)是大泡起源，哪一側(cè)是黏連——無論起源還是黏連，卻大都是廣基的，這除了會增加手術(shù)創(chuàng)傷之外，也會給術(shù)中操作帶來很大困難——但目前還沒有找到何以葉間裂內(nèi)的GEB多具有如此特征之原因。如這個患者，他的大泡仿佛直接就以相鄰兩個肺葉的肺表面作為了它的大泡壁，并且與縱隔、心包都廣泛黏連。</p> <p class="ql-block">附注3：“快速經(jīng)皮減容新方法”主要構(gòu)成要素及創(chuàng)新點：</p><p class="ql-block">其一是將溫和減容劑與強刺激固化劑的混合使用策略，旨在改善注藥耐受性的同時，保證必要的致炎反應(yīng)強度，以提高減容效率和避免遠期反彈；其二是在最短時間內(nèi)填充泡腔和窒息漏氣的泡內(nèi)注藥策略，包括注入量和注入間隔時間上的改進；其三是在泡內(nèi)引流管所加負壓吸引壓力上限上的放寬：在安全和可耐受前提下，以充分萎陷GEB為目標的壓力上限設(shè)定；其四是最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，即*管法”（此處暫時還不能說破）以保證GEB最大限度的持續(xù)萎陷和最小的泡內(nèi)注入量——以此打破既無法/不允許填滿泡腔，又無法有效封閉漏氣的“兩難交鎖”，實現(xiàn)“畢其功——填充泡腔與窒息漏氣——于一役”的一次性減容策略，及漏氣終止后再次出現(xiàn)漏氣時“露頭就打”的“窮追”策略。</p> <p class="ql-block">附注4：與肺實質(zhì)沒有明確分界的GEB之胸腔鏡下的大泡內(nèi)表現(xiàn)：</p><p class="ql-block">大泡直接過渡到極度氣腫/簡化的肺組織——胸腔鏡下顯示為絲狀或鳥巢樣結(jié)構(gòu)：這樣的GEB暫時被列為經(jīng)皮減容的禁忌癥——當然只是相對禁忌：這樣的患者，如果可能，應(yīng)優(yōu)先選擇吻合器切除為主要手段的手術(shù)治療，或經(jīng)支氣管鏡介入治療（放置活瓣或塞等），但在沒有其他更好選擇條件下，經(jīng)皮減容方法仍可謹慎考慮，只是要充分估計其安全性（減容劑侵入肺組織及氣道所帶來的并發(fā)癥及風(fēng)險，包括哮喘發(fā)作及窒息，還有炎癥反應(yīng)及感染等）及困難程度（彌合漏氣的難度很大），和選擇最溫和（安全）的減容劑及試探性的漸進式減容程序/策略等。</p>