<p class="ql-block"> 慢性腸系膜缺血是一種嚴(yán)重的、使人喪失工作能力的疾病，可引起餐后疼痛、飲食恐懼和體重減輕等癥狀。慢性腸系膜缺血可發(fā)展為急性腸系膜缺血（AMI），這是一種非常可怕和經(jīng)常致命的并發(fā)癥。然而，慢性腸系膜缺血仍然是一個(gè)未得到充分重視、診斷不足和治療不足的疾病實(shí)體，主要是由于醫(yī)生缺乏知識(shí)和認(rèn)識(shí)。</p><p class="ql-block"> 慢性腸系膜缺血患者的腹痛加重，餐后10-30 min開始，持續(xù)1-2小時(shí)，是慢性腸系膜缺血患者的典型癥狀（74-100%）。為了避免餐后疼痛，90%的患者通過減少進(jìn)食量來適應(yīng)自己的飲食模式。食物回避發(fā)生在更晚期的階段，這是由于害怕進(jìn)食而引起的，即使患者有一種正常的饑餓感。</p><p class="ql-block"> 慢性腸系膜缺血主要原因有：1.動(dòng)脈粥樣硬化；2.外壓性改變?nèi)缯泄瓲铐g帶綜合征或腫瘤，炎癥病灶壓迫腹腔干或腸系膜動(dòng)脈；3.血管炎是一種罕見的閉塞性慢性腸系膜缺血的原因，但在慢性腸系膜缺血患者應(yīng)考慮，因?yàn)樾枰煌闹委煼椒?。腸系膜動(dòng)脈受累及隨之而來的慢性腸系膜缺血最常見于結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、免疫球蛋白（Ig）A血管炎和高康動(dòng)脈炎的患者。4.非狹窄閉塞性病變所致：如腸系膜上靜脈血栓形成所致的流出道梗阻性病變。</p><p class="ql-block"> 針對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性腸系膜慢性缺血，2022年美國血管外科學(xué)會(huì)（SVS）推薦推薦患者進(jìn)行血運(yùn)重建，以扭轉(zhuǎn)患者的癥狀（如：體重減輕、食物恐懼、腹瀉、餐后疼痛），并改善患者的整體生活質(zhì)量。</p><p class="ql-block"> 近期對(duì)一例腹腔動(dòng)脈（CA）、腸系膜上動(dòng)脈（SMA）重度動(dòng)脈粥樣硬化狹窄、腸系膜下動(dòng)脈閉塞的患者行血管腔內(nèi)血運(yùn)重建，獲得較為滿意的臨床效果。</p> <h1> <b><font color="#ed2308">病例資料</font></b></h1><div><b style="color: rgb(237, 35, 8);"> </b><font color="#333333">患者老年男性，</font>男，77歲，主因“持續(xù)腹痛1月余“入住我院消化內(nèi)科。</div><div> 患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性左下腹腹痛，為隱痛，伴腹瀉，1-3次/天，為黃色稀便。經(jīng)積極酸、解痙、調(diào)節(jié)腸道菌群對(duì)癥治療后腹痛癥狀較前緩解，但左下腹隱痛仍持續(xù)存在，便秘后加重。</div><div> 結(jié)腸鏡提示結(jié)腸肝、脾曲多發(fā)息肉，行高頻電圈套器切除術(shù)。術(shù)后左下腹隱痛臨床癥狀仍未完全緩解。</div><div> 后行腹部CT增強(qiáng)掃描提示：腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈起始部管腔重度狹窄；雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈考慮閉塞。</div><div> 既往史：高血壓，冠心病CABG術(shù)后，雙頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后，左腎動(dòng)脈支架置入術(shù)后，右髂動(dòng)脈支架置入術(shù)后。</div> 腹部增強(qiáng)CT提示腹腔動(dòng)脈（CA）開口重度狹窄（紅箭），腸系膜上動(dòng)脈（SMA）開口重度狹窄（黃箭），腸系膜下動(dòng)脈閉塞（白箭），雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈閉塞（藍(lán)箭）。 與患者溝通，反復(fù)追問病史，患者有進(jìn)食后腹部不適病史。<div> 結(jié)合病史，腹部增強(qiáng)CT及腸鏡檢查基本可排除腹部臟器及結(jié)腸腫瘤等相關(guān)疾病。腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈重度狹窄，兩者之間的吻合支缺乏互相代償。腸系膜下動(dòng)脈及雙髂內(nèi)動(dòng)脈閉塞使其與腸系膜上動(dòng)脈之間的側(cè)支代償缺乏，這種胃腸道供血?jiǎng)用}多發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄，可能導(dǎo)致腸系膜缺血，引起反復(fù)腹脹、腹痛癥狀，腸道功能下降可導(dǎo)致便秘，進(jìn)一步加重腹痛癥狀。</div><div> 綜上，考慮慢性腸系膜缺血（動(dòng)脈粥樣硬化狹窄）診斷成立。</div><div> 與患者及家屬充分溝通病情，決定行腸系膜上動(dòng)脈（SMA）支架置入術(shù)，以改善持續(xù)腹痛臨床癥狀。患者及家屬充分理解并積極要求SMA血運(yùn)重建術(shù)。</div> 手術(shù)計(jì)劃：<div> 1.術(shù)前常規(guī)雙聯(lián)抗血小板治療>3天，聯(lián)合他汀治療。</div><div> 2.腸系膜上動(dòng)脈開口球囊擴(kuò)張+支架置入術(shù)。（裸支架，備球擴(kuò)覆膜支架。）</div><div> 3.經(jīng)右股動(dòng)脈入路，備左股動(dòng)脈及右肱動(dòng)脈入路。</div><div> 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：</div><div> 1.腸系膜上動(dòng)脈開口角度大，導(dǎo)絲不能通過致手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)。</div><div> 2.球囊擴(kuò)張時(shí)，腸系膜上動(dòng)脈開口撕裂導(dǎo)致夾層風(fēng)險(xiǎn)。</div><div> 3.支架置入過程中急性血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。</div><div> 上述2、3條風(fēng)險(xiǎn)可能導(dǎo)致慢性腸系膜動(dòng)脈缺血進(jìn)展為急性腸系膜動(dòng)脈缺血風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致災(zāi)難性后果。</div><div> 積極術(shù)前準(zhǔn)備后，于2024年7月11日行腸系膜上動(dòng)脈支架置入術(shù)。</div> 右股動(dòng)脈入路，造影示右髂動(dòng)脈支架內(nèi)通暢，左腎動(dòng)脈支架輕度再狹窄。雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈閉塞。腸系膜下動(dòng)脈閉塞。 多角度腸系膜上動(dòng)脈造影，見開口重度狹窄（紅箭），狹窄程度約70%?？梢娔c系膜上動(dòng)脈與胃十二指腸動(dòng)脈間的胰十二指腸動(dòng)脈拱廊顯影（藍(lán)箭）。 加硬導(dǎo)絲引導(dǎo)下，6F 55cm長鞘置入腸系膜上動(dòng)脈開口附近，4F導(dǎo)管進(jìn)入腸系膜上動(dòng)脈造影，遠(yuǎn)端管腔較細(xì)，血流緩慢，遠(yuǎn)端分支顯影欠佳。經(jīng)長鞘測腹主動(dòng)脈壓力1，經(jīng)導(dǎo)管測腸系膜上動(dòng)脈中段（狹窄遠(yuǎn)端）壓力2，收縮壓差90mmHg；平均壓差35mmHg。存在明顯血流動(dòng)力學(xué)變化。 6*40mm球囊緩慢擴(kuò)張狹窄段，置入lifestar 8*40mm金屬裸支架，復(fù)查造影見狹窄解除，支架形態(tài)良好，貼壁良好，支架內(nèi)血流通暢。 復(fù)查造影：腸系膜上動(dòng)脈中段及遠(yuǎn)段主干及分支均不顯影。急性血栓形成？血管痙攣？<div> 經(jīng)導(dǎo)管予硝酸甘油50ug稀釋液后，前向血流明顯改善，遠(yuǎn)端分支血管顯影良好。</div><div> 再次經(jīng)鞘管和導(dǎo)管行測壓：收縮壓差10mmHg，平均壓差1mmHg。較術(shù)前顯著改善。結(jié)束手術(shù)。</div> 術(shù)后：<div> 1.為防止腸系膜上動(dòng)脈中遠(yuǎn)段持續(xù)痙攣致血栓形成，低分子肝素5000IU q12h抗凝治療，罌粟堿60mg q8h肌注解痙治療。</div><div> 2.24小時(shí)后，患者無明顯腸系膜動(dòng)脈缺血臨床癥狀，腹部無明顯異常體征，更換抗栓方案為雙聯(lián)抗血小板治療，聯(lián)合他汀治療。</div><div> 3.術(shù)后患者腹痛癥狀完全緩解，偶有左下肢輕度不適，順利出院。</div><div> 4.術(shù)后一個(gè)月門診隨訪，患者腹痛癥狀完全緩解，腹部血管彩超提示腸系膜上動(dòng)脈支架內(nèi)血流通暢。繼續(xù)隨訪觀察中。</div><div> 5.術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療持續(xù)三個(gè)月后更換為單抗血小板治療，聯(lián)合他汀治療。定期復(fù)查。</div> <h1> <b><font color="#ed2308">小結(jié)</font></b></h1><div><b style="color: rgb(237, 35, 8);"> </b><font color="#333333"> 1.慢性腸系膜缺血診斷并非易事，需結(jié)合典型或非典型臨床癥狀，結(jié)合腹部影像學(xué)檢查（尤其是CTA）結(jié)果，同時(shí)需排除很多腹部病變后方可做出診斷。</font></div><div><font color="#333333"> 2.SVS推薦：</font>對(duì)于有適當(dāng)?shù)呐R床癥狀且腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈（SMA）內(nèi)存在明顯狹窄（>70%）的患者建議診斷為慢性腸系膜缺血（CMI）。對(duì)于臨床上有適當(dāng)臨床癥狀且腹腔干或SMA單獨(dú)存在顯著狹窄（>70%）的患者也可作出診斷。</div><div> 推薦CMI患者進(jìn)行血運(yùn)重建，以扭轉(zhuǎn)患者的癥狀（如：體重減輕、食物恐懼、腹瀉、餐后疼痛），并改善患者的整體生活質(zhì)量。</div><div> 建議將SMA作為血運(yùn)重建的主要目標(biāo)。</div><div> 建議將腹腔干和腸系膜下動(dòng)脈作為血運(yùn)重建的次要目標(biāo)，如果SMA不適合干預(yù)或技術(shù)結(jié)果不可接受，這一血運(yùn)重建可能有助于緩解癥狀。</div><div> 根據(jù)SVS推薦意見，本例患者進(jìn)行了腸系膜上動(dòng)脈開口重度狹窄的腔內(nèi)血運(yùn)重建，隨訪過程中見到患者因此有了明顯獲益。</div><div> 3.SVS推薦：建議使用球囊擴(kuò)張式覆膜支架治療CMI患者的腸系膜動(dòng)脈閉塞性疾?。∕AOD）。本例患者選用了金屬裸支架（BMS)，主要是考慮盡量避免影響血管分支。其遠(yuǎn)期通暢率仍需進(jìn)一步觀察。</div><div> 4.術(shù)前術(shù)后狹窄近遠(yuǎn)端測壓結(jié)果提示明顯的血流動(dòng)力學(xué)改善，預(yù)示著其臨床結(jié)果的改善。</div><div> 5.術(shù)中出現(xiàn)的腸系膜上動(dòng)脈中遠(yuǎn)段主干痙攣，可能與加硬導(dǎo)絲的支撐刺激有關(guān)，這種痙攣可能導(dǎo)致血栓形成造成嚴(yán)重的急性腸缺血，形成災(zāi)難性結(jié)果，故需高度重視，同時(shí)需妥善藥物處理，避免缺血性嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。</div>