門靜脈高壓癥是指由各種原因?qū)е碌拈T靜脈系統(tǒng)壓力升高所引起的一組臨床綜合征，其最常見病因?yàn)楦鞣N原因所致的肝硬化。門靜脈高壓癥基本病理生理特征是門靜脈系統(tǒng)血流受阻和/或血流量增加，門靜脈及其屬支血管內(nèi)靜力壓升高并伴側(cè)支循環(huán)形成，臨床主要表現(xiàn)為腹水、食管胃靜脈曲張（gastroesophageal varices， GOV）及其破裂出血（esophagogastric variceal bleeding，EVB）和肝性腦病（hepatic encephalopathy，HE）等，其中EVB病死率高，是常見的消化系統(tǒng)急癥之一。<div> 門靜脈高壓上消化道出血的治療，分為一般治療，藥物治療，胃鏡治療，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈行食管胃底靜脈曲張栓塞術(shù)（PTVE），經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPS），外科手術(shù)下的脾切除，門靜脈分流及斷流術(shù)等。</div><div> 目前針對(duì)門靜脈高壓急性上消化道出血，胃鏡治療仍作為首選，其次為早期TIPS及挽救性TIPS。</div><div> PTVE在臨床應(yīng)用歷史較長，是一操作簡單、花費(fèi)較低、即刻止血效果可靠的技術(shù)，首先由瑞典學(xué)者Lunderquist和Vang于1974年報(bào)道，曾是上世紀(jì)八十年代介入治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的主要方法。隨著內(nèi)窺鏡治療技術(shù)和TIPSS的發(fā)展，PTVE的應(yīng)用有逐漸減少趨勢(shì)，但仍然是行之有效的實(shí)用技術(shù)。對(duì)于一些暫無條件開展急診TIPS手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，PTVE可迅速止血，挽救患者生命。 </div> <font color="#ed2308"><b>病例資料</b></font><div><font color="#ed2308" style="font-weight: bold;"> </font><font color="#333333" style="">患者女性，62歲，診斷乙肝肝硬化十余年。</font></div><div><font color="#333333" style=""> 近三年來，患者反復(fù)上消化道出血，多次行內(nèi)鏡下硬化及套治療。</font></div><div><font color="#333333" style=""> 本次以嘔血入院。急診內(nèi)鏡下止血，聯(lián)合積極藥物治療后，仍反復(fù)嘔血。急請(qǐng)我科會(huì)診，因緊急情況下暫無TIPS條件，建議行PTVE治療，后續(xù)行TIPS治療。</font></div><div><font color="#333333" style=""> 因患者呈失血性休克狀態(tài)，術(shù)前暫無影像學(xué)檢查，既往影像資料提示門靜脈高壓，食管胃底靜脈曲張，臍靜脈分流，脾亢。</font></div> <p class="ql-block"> 急診經(jīng)皮經(jīng)肝細(xì)針穿刺門靜脈，置入導(dǎo)絲，建立進(jìn)入門靜脈通路。</p> 4F 鞘管進(jìn)入門靜脈后行造影，見臍靜脈側(cè)支開放（藍(lán)箭頭），食管胃底靜脈曲張（紅箭頭），呈明顯離肝血流。 <h3 style="text-align: center">導(dǎo)管超選擇至胃冠狀靜脈，造影見食管胃底靜脈顯著曲張。</h3> 經(jīng)導(dǎo)管填入大小不等之栓塞彈簧圈，復(fù)查造影見食管胃底靜脈曲張消失。 延時(shí)復(fù)查造影及腸系膜上靜脈造影，未見明顯其他曲張靜脈顯影?？紤]本次出血與臍靜脈側(cè)支開放無相關(guān)，暫未處理。 彈簧圈封閉穿刺道止血，拔出鞘管，結(jié)束手術(shù)。 術(shù)中患者嘔血停止，血壓上升，心率下降，失血性休克糾正。繼續(xù)內(nèi)科支持治療，好轉(zhuǎn)后出院。建議擇期TIPS治療。<div> 目前隨訪一年，患者未再次發(fā)生消化道出血，暫未返院行TIPS治療，繼續(xù)隨訪觀察中。</div> <p class="ql-block"> 一、復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，PTVE適應(yīng)癥：</p><p class="ql-block"> 1.經(jīng)內(nèi)科治療無效，出血不止者；2. 控制急性出血，改善病人情況，為選擇性分流手術(shù)做準(zhǔn)備；3.出血已暫被控制但拒絕手術(shù)或無法耐受手術(shù)者；4.分流術(shù)后或內(nèi)鏡硬化劑注射后再出血者；5.其它如為訂制分流手術(shù)方案，需了解門靜脈血流動(dòng)力學(xué)改變者。</p><p class="ql-block"> 禁忌癥：1. 存在血管造影的禁忌證，如凝血機(jī)能障礙、有出血傾向經(jīng)積極治療（包括給予止血?jiǎng)?、凝血因子、輸血等）后仍然不能糾正者；2. 門靜脈阻塞或海綿樣變性；3. 嚴(yán)重惡病質(zhì)，預(yù)期生存指數(shù)<2周；4. 不能配合檢查，特別是神智不清醒、精神病癥狀嚴(yán)重者；5. 相對(duì)禁忌有大量腹水、穿刺道難以避開腫瘤、嚴(yán)重肝萎縮等，這些情況下確屬必要做PTVE時(shí)，應(yīng)酌情放腹水、給予止血?jiǎng)?、后備?yīng)急措施（如輸血、選擇性肝動(dòng)脈栓塞等）；6. 發(fā)熱及全身性感染者；7. 肝、腎功能障礙；8.心率失常、心衰等嚴(yán)重心臟病患者。</p><p class="ql-block"> 二、針對(duì)急性門靜脈壓高食管胃底靜脈出血的患者，當(dāng)藥物治療聯(lián)合胃鏡治療無效時(shí)，如無急診TIPS條件，可優(yōu)先選擇PTVE治療，以有效挽救患者生命。</p><p class="ql-block"> 三、PTVE的優(yōu)點(diǎn)是技術(shù)難度不高、操作時(shí)間較短、費(fèi)用較低、對(duì)肝功能影響很小、急診止血成功率較高（75%～95%）。缺點(diǎn)是栓塞出血分流道后，不能有效降低門靜脈壓力，甚至可能使門靜脈壓力進(jìn)一步上升（5-10cmH2O)，而引起腹水，新的側(cè)支開放，出血復(fù)發(fā)等。文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后6個(gè)月、1、2、3年再出血率為55%、66%、80%、90%。故PTVE術(shù)后，還應(yīng)做好相應(yīng)計(jì)劃，聯(lián)合其他手段，主要是TIPS治療，行降低門靜脈壓力治療。</p>