<p class="ql-block">本文為我早期研究《金匱要略》的文章，曾發(fā)表在《陜西中醫(yī)藥大學學報》1984.2期。美篇文章略作修改。</p> <p class="ql-block">大黃附子湯源于《金匱》腹?jié)M寒疝宿食病篇?！懊{下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，當以溫藥下之，宜大黃附子湯。” 由大黃，附子，細辛所組成，寒溫并用，頗具特色，具有十分重要的臨床價值。</p> 原文分析 <p class="ql-block">對于本條原文“脅下偏痛，發(fā)熱”的病機，歷代注家頗有爭論，大致可以歸納為四類：</p><p class="ql-block"> <span style="color:rgb(237, 35, 8);">①素有內(nèi)寒，又感外寒所致。</span>如《金匱要略論注》云：“此即前條同是寒，但偏痛，為實邪，……。即《內(nèi)經(jīng)》感于寒者，皆熱病也，但內(nèi)寒多，故以溫藥下之。” </p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">②肝膽氣逆所致。</span>如《金匱要略編注》云：“此即邪入肝經(jīng)為偏脅痛也，脅下，乃肝膽經(jīng)絡(luò)所過之地，寒客厥陰經(jīng)之一邊，營血不利，則脅下偏痛，然肝氣逆，膽氣亦逆，則痛而發(fā)熱。” </p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">③ 脾寒肝實所致。</span>如《醫(yī)宗金鑒》云：“腹?jié)M而痛，脾實邪也，脅下偏痛，肝實邪也，發(fā)熱若脈數(shù)大，胃熱實邪也，今脈緊弦，脾實邪也?！?</p><p class="ql-block"> <span style="color:rgb(237, 35, 8);">④陰寒成聚，陽氣被郁所致</span>。如《金匱心典》云：“脅下偏痛，其脈緊弦，陰寒成聚，偏著一處，雖有發(fā)熱，亦是陽氣被郁所致?！?lt;/p><p class="ql-block">綜上以上四家，對于有“內(nèi)寒”，認識基本一致，但對其“發(fā)熱”則說法不一，有外寒發(fā)熱的，有肝寒外熱的，有陽氣被郁的，有肝膽氣逆而熱的，均被“脅下偏痛”所誤導，拘泥于所描述的癥狀，而沒有從方論證來進行理解。因為以上各家所說的各種“發(fā)熱”病機，都不具有可以“溫下”的癥狀。個人體會，從方論證，本方應以“腹?jié)M腹脹腹痛”為主證，其發(fā)熱，應是積滯發(fā)熱，其病機，應是素體陽虛寒盛，兼有積滯的‘虛實寒熱錯雜證，理當標本兼治，即用附子，細辛溫補陽氣助其運化。又用大黃導實滯之邪從大便排出。從本方出自《腹?jié)M寒疝宿食病》篇來理解，這里的積滯又與宿食有關(guān)。所以我在臨床上多在此方基礎(chǔ)上加雞內(nèi)金，神曲，麥芽等消導的藥物，效果頗佳。</p> 典型病案 <p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">①陽虛便秘。</span>李某，男，年己七十，有氣喘病史，遇寒則喘咳加重，四肢不溫，喜熱飲。喘咳則小便失禁，服腎氣湯合定喘湯加減，病情有所好轉(zhuǎn)，但自入秋三月以來，經(jīng)常便秘，多則一星期不大便，腹部微脹而痛，開始喜溫喜按，近日加劇，疼痛加重，自己在家沖服蜂蜜，及用“開塞露”效果不顯。診其脈弦而緊。舌苔白而膩。觸及腹部有條狀物，觸之則痛。并時吐酸水，不思飲食。病者說，湯藥不便，要用成藥，我囑其用“保和丸”一星期無效。再診。以其素體陽虛，兼有實滯，必須標本兼治，溫陽散寒，通便消導除滯，擬大黃附子湯加味。大黃9克（后下），附子12克，細辛３克，雞內(nèi)金15克，厚樸10克。先服三劑，有所好轉(zhuǎn)，再服三劑，大便通暢。后用補中益氣湯加玄參，麥冬，白果，款冬花等隨癥加減，調(diào)養(yǎng)二月后，大便正常，咳喘也隨之好轉(zhuǎn)。</p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">②陽虛傷食。</span><span style="color:rgb(1, 1, 1);">黃某</span>，男，二十八歲 ，身體消瘦，面黃，身疲乏力，時有畏寒，自訴患有淺表性胃炎，此次發(fā)病起于盛夏，因氣溫較高，多食西瓜等生冷之品，而胃脘部隱痛，臍周疼痛難忍，惡心嘔吐，有欲便而不暢之感，村醫(yī)囑其用霍香正氣丸服之，稍有緩解，晚飯后又病情加重，腹部大面積脹痛，我察之額頭有汗，嘔吐不止，口渴難忍。意當上病下治，通便而止嘔，亦即“急下存陰”。但恐其素體陽虛，不能寒下，只能溫下，而用大黃附子湯。大黃9克，附子12克，細辛6克，三劑，大便通暢，嘔吐，口渴自解，后囑其再用霍香正氣丸以消暑濕。一星期后再診。有納差，失眠，身疲等癥。用歸脾湯十劑。余癥則除。</p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">③陽虛肝郁胸腹疼痛。</span>林某，男，五十歲?；加心懡Y(jié)石數(shù)年。平時喜熱飲，納差身疲，胸腹隱痛。勞作及運動后加劇，服理中丸，元胡止痛片，有緩解，患者為我近親。前年八月中旬，和我一塊午餐，席間喝了兩杯啤酒，吃了韭菜炒河蝦，餐后一小時左右，胸腹劇痛，出冷汗，手足冰涼，腹脹，欲便不能。我速用白芍藥50克，延胡索30克，生姜三片，甘草6克，一劑后得以好轉(zhuǎn)，隨即用大黃附子湯加柴胡15克，郁金10克，香附10克，元胡15克，雞內(nèi)金15克，甘草3克。五劑。諸癥全除。一星期后在外地胸腹再次劇痛，我囑其去某市醫(yī)院急診，該院以膽結(jié)石收治住院，并準備手術(shù)治療，經(jīng)術(shù)前B超等各項物理檢查，膽囊未見結(jié)石（證明服中藥后，結(jié)石已排除，這次劇痛為排石所致），未治出院，出院后，我用逍遙散合六君子湯調(diào)理月余。至今未再復發(fā)。</p> 臨床體會 <p class="ql-block">大黃附子湯在臨床運用上要注意做到以下幾點： </p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">①辨證必須準確。</span>只有確定為本虛標實，實滯明顯者才能使用。 </p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">②用之有度，</span>不可多用。實滯排除后，立即停藥。 </p><p class="ql-block">③溫陽與通下除滯之品，配方比例要適中。一般情況下，溫陽藥要重于通下積滯藥。 </p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">④注意節(jié)制飲食。</span>以清淡易消化的食物為主，禁食生冷及肥膩之品。</p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">⑤注重后期調(diào)養(yǎng)</span>。服上方后，要根據(jù)病情，用益氣補陽之品，兼用滋潤生津之品進行調(diào)理，一是防止通下除滯之品耗氣傷陽，二是用滋潤生津之品，“順水推舟”便可使腸中大便通暢，以免再度復發(fā)。</p>