股總動(dòng)脈由于特殊的解剖和力學(xué)原因，長期以來一直是介入治療的“禁區(qū)”，開放手術(shù)是該部位病變最常見的治療方式。近年來，腔內(nèi)技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，改變了下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療策略，使其逐漸成為了許多復(fù)雜病變的一線治療方式。 近期一例股總-股淺-股深血栓閉塞性病變行全腔內(nèi)介入治療一例。<div> <font color="#ed2308"><b>病例資料</b></font></div><div><b style="color: rgb(237, 35, 8);"> </b><font color="#333333">患者</font>男性，66歲。左下肢活動(dòng)后疼痛伴冰冷兩天入院。</div> 現(xiàn)病史：兩天前（2024-5-22）患者在田里撒化肥后出現(xiàn)左下肢疼痛，皮溫低，休息后可緩解。外院彩超提示：左下肢動(dòng)脈閉塞。<br> 入院查體：右側(cè)股動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，左側(cè)觸診搏動(dòng)不清，左下肢皮溫低，右側(cè)皮溫正常，左側(cè)足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)微弱，右側(cè)足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)正常。<br> ABI:左側(cè)未測出，右側(cè)0.97。<br> 既往史：冠心病、高血壓、高同型半胱氨酸血癥。<br> 術(shù)前下肢動(dòng)脈CTA提示：左髂總動(dòng)脈重度狹窄，左股總/股深/股淺開口閉塞。橫斷位提示血栓形成可能。 術(shù)前討論：<br> 1.左髂總動(dòng)脈重度狹窄，狹窄近端呈瘤樣擴(kuò)張，系動(dòng)脈粥樣硬化所致。。<br> 2.左股總/股深/股淺閉塞，結(jié)合急性缺血病史，考慮可能為動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上血栓形成或由近端血栓塞所致。因術(shù)前檢查無房顫及瓣膜疾病等心源性栓子證據(jù)，故考慮左髂總動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張血栓形成可能系栓塞來源。<br> 3.發(fā)病以來，患者左小腿皮溫低伴活動(dòng)后疼痛，考慮為急性缺血，臨床分級Ⅰ級。<br> 4.治療策略：<br> a.給予雙聯(lián)抗血小板聯(lián)合他汀、擴(kuò)血管治療。<br> b.計(jì)劃行左髂動(dòng)脈支架置入。左股總/股淺/股深動(dòng)脈血栓清除+POBA+DCB+補(bǔ)救性支架。<br> c.根據(jù)術(shù)中導(dǎo)絲反饋情況選擇具體干預(yù)方式。<br> d.做好圍手術(shù)期抗栓管理方案。 動(dòng)脈造影提示：左髂總動(dòng)脈重度狹窄伴近端瘤樣擴(kuò)張。左髂內(nèi)動(dòng)脈閉塞。左股總/股深/股淺閉塞，血栓形成可能性大。 導(dǎo)絲通過病變順利，考慮為血栓形成。 Rotarex行股總-股深動(dòng)脈血栓抽吸，抽吸后見左股深動(dòng)脈開口重度狹窄。 Rotarex抽吸股淺動(dòng)脈，抽吸完成后可見股總夾層，股淺開口狹窄，近段縱行條狀充盈負(fù)影，考慮為血栓機(jī)化。 5*80mm球囊擴(kuò)張股總-股淺動(dòng)脈，擴(kuò)張后血流尚可，5分鐘后股淺動(dòng)脈開口再次閉塞，考慮彈性回縮。 5*80mm球囊擴(kuò)張股總-股深，擴(kuò)張后見股總夾層，股深開口改善，股淺開口閉塞。 6*60mm球囊擴(kuò)張股總-股淺，擴(kuò)張后見股淺血流改善，股深開口閉塞。術(shù)中考慮，如不置入支架，股總-股淺-股深血流不能得以有效維持，會出現(xiàn)短期閉塞可能。謹(jǐn)慎權(quán)衡后，決定行左股總動(dòng)脈支架置入術(shù)。 6mm*100mm支架置入，6mm*60mm球囊后擴(kuò)。股總-股淺血流良好，股深動(dòng)脈閉塞。 穿網(wǎng)眼4mm*100mm球囊股深開口擴(kuò)張，擴(kuò)張后血流顯著改善。 6mm*60mm球囊擴(kuò)張左髂總動(dòng)脈，置入8mm*60mm支架。 再次評估左下肢動(dòng)脈血流通暢，左股深開口殘余狹窄，遠(yuǎn)端灌注良好。 術(shù)后評估<br> 術(shù)后即刻： ABI：左側(cè)0.97，右側(cè)1.14。<br> 術(shù)后第二日：左下肢皮溫回升至正常，靜息痛顯著緩解，雙下肢無腫脹。雙側(cè)股動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。ABI:左側(cè)0.93、右側(cè)0.98。<div><br> 術(shù)后藥物：<br> 1.阿司匹林100mg/日，低分子肝素皮下注射聯(lián)合。<br> 2.出院后過渡至阿司匹林100mg/日，利伐沙班10mg/日，一個(gè)月后更改為阿司匹林100mg/日，利伐沙班2.5mg，bid。<br> 3.積極藥物治療，控制血管事件危險(xiǎn)因素。</div> <p class="ql-block"> 術(shù)后3-6個(gè)月隨訪，支架內(nèi)通暢，左股深動(dòng)脈近段中度殘余狹窄，血流良好。</p><p class="ql-block"> 患者無相關(guān)左下肢缺血臨床癥狀，目前口服阿司匹林100mg/日+利伐沙班2.5mg，bid行雙通道抗栓治療。繼續(xù)隨訪中。</p> <font color="#ed2308"><b>小結(jié)</b></font><div><b style="color: rgb(237, 35, 8);"> </b><font color="#333333">股總動(dòng)脈</font>（common femoral artery,CFA）粥樣硬化閉塞癥多為彌漫性、偏心性的重度鈣化病變；同時(shí)，CFA病變常合并髂動(dòng)脈和/或股淺動(dòng)脈、股深動(dòng)脈病變。CFA隨著髖關(guān)節(jié)屈伸大范圍活動(dòng)且跨越腹股溝韌帶。此外，CFA是腔內(nèi)治療的常用入路和旁路轉(zhuǎn)流的常用靶血管。</div><div> 由于其特殊的解剖及應(yīng)力特點(diǎn)，使得其腔內(nèi)治療的實(shí)施一直頗具挑戰(zhàn)。在血管外科學(xué)界，對CFA區(qū)域的腔內(nèi)治療策略持審慎態(tài)度。 </div> CFA病變分為４型[1]:Ⅰ型為CFA延伸至髂外動(dòng)脈的病變，未累及股動(dòng)脈分叉；Ⅱ型為孤立的CFA病變，未累及股動(dòng)脈分叉；Ⅲ型為CFA同時(shí)累及分叉處的病變；Ⅳ型為位于CFA的人工血管吻合口部的病變。 既往股總動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)被推薦為治療CFA病變的首選方法，無論是單獨(dú)實(shí)施動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫還是作為復(fù)合手術(shù)的一部分。然而，隨著腔內(nèi)治療技術(shù)的進(jìn)步和器械的發(fā)展，越來越多的文獻(xiàn)報(bào)道采用腔內(nèi)技術(shù)治療CFA病變。<div> 1.腔內(nèi)治療--介入無植入。2024年，美國Shammas NW等[6]報(bào)道了血管內(nèi)碎石術(shù)治療CFA鈣化病變的有效性和安全性。</div><div> 2.腔內(nèi)治療-支架植入。2022年，加拿大Tao MJ等[7]回顧性分析2011.1.1至2019.12.31期間有69名患者接受累及CFA病變的腔內(nèi)治療。其中13名患者共植入15枚SUPERA支架，無支架斷裂。12個(gè)月一期通暢率為100%。</div> 2024年5月29日于德國萊比錫召開的血管介入治療大會（LINC 2024）上，眾多專家就CFA的外科與腔內(nèi)治療方法進(jìn)行了深入的學(xué)術(shù)討論，并借助最新的研究數(shù)據(jù)，對腔內(nèi)治療CFA疾病的潛在優(yōu)勢和未來發(fā)展趨勢進(jìn)行了全面分析。<div> 來自倫敦西部血管和介入治療中心的Martin Malina教授對CFA疾病的兩種治療方式——腔內(nèi)支架植入術(shù)和外科內(nèi)膜切除術(shù)進(jìn)行了深入比較，并提出觀點(diǎn)：CFA支架植入術(shù)的效果超出了我們的預(yù)期；而CFA動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的效果則未達(dá)到預(yù)期。</div><div> 在血管外科中，通暢率是衡量手術(shù)效果的關(guān)鍵指標(biāo)。支架植入術(shù)因其在一期通暢性上取得的滿意結(jié)果而廣受認(rèn)可。與傳統(tǒng)的內(nèi)膜切除術(shù)相比，支架植入術(shù)具有更小的手術(shù)創(chuàng)傷、更低的感染風(fēng)險(xiǎn)、更少的出血和假性動(dòng)脈瘤并發(fā)癥，以及更少的系統(tǒng)性并發(fā)癥。這些優(yōu)勢使得支架植入術(shù)成為患者的首選治療方案。在對CFA一期通暢率的比較中，支架植入術(shù)與內(nèi)膜切除術(shù)在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)展現(xiàn)出相似的通暢率。但隨著時(shí)間的推移，兩種手術(shù)方式的通暢率開始顯現(xiàn)差異。術(shù)后一年時(shí)，支架植入術(shù)的通暢率變化很小，而內(nèi)膜切除術(shù)的通暢率則有明顯下降。到了術(shù)后兩年，支架植入術(shù)的一期通暢率在數(shù)值上優(yōu)于內(nèi)膜切除術(shù)。</div> 總的來說，考慮到圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，外科內(nèi)膜剝脫術(shù)作為股總動(dòng)脈血運(yùn)重建的金標(biāo)準(zhǔn)正在發(fā)生變化。CFA病變的內(nèi)膜切除術(shù)的治療結(jié)果并不像想象的那樣良性和有效?，F(xiàn)代腔內(nèi)治療技術(shù)，如定向斑塊切除術(shù)（DAART）、血管內(nèi)碎石術(shù)和支架植入（聯(lián)合或不聯(lián)合DCB）有可能取代特定病變形態(tài)下對內(nèi)膜切除術(shù)的應(yīng)用。但仍需更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。