<p class="ql-block">2024年11月，《持續(xù)葡萄糖監(jiān)測臨床應(yīng)用專家共識2024》發(fā)表在《國際內(nèi)分泌代謝雜志》上。該專家共識介紹了持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM）的臨床特點和優(yōu)勢、適用人群、不同場景下使用時的注意事項、如何正確讀圖，以及根據(jù)CGM調(diào)整生活方式等7大類常見問題的專家建議，旨在為臨床醫(yī)生規(guī)范使用CGM提供參考，更好地幫助糖友進行個體化血糖管理。</p> <p class="ql-block">為了使糖友更加輕松地理解該專家共識的精華，本文對其進行整理，摘錄出以下7大疑問，希望對糖友合理應(yīng)用CGM控糖有所幫助。</p> <p class="ql-block">01</p><p class="ql-block">什么是CGM？CGM有哪些臨床優(yōu)勢？CGM是指通過葡萄糖感應(yīng)器連續(xù)監(jiān)測皮下組織間液葡萄糖濃度的技術(shù)，可提供連續(xù)、全面、可靠的全天血糖信息，了解血糖波動的趨勢和特點，并且不易受貧血、慢性腎臟病等干擾因素的影響。</p> <p class="ql-block">與傳統(tǒng)監(jiān)測方法相比，CGM主要優(yōu)勢在于能發(fā)現(xiàn)不易被傳統(tǒng)監(jiān)測方法所探測到的隱匿性高血糖和低血糖，尤其是餐后高血糖和夜間無癥狀性低血糖等。此外，血糖目標范圍內(nèi)時間（TIR）是血糖控制的標準指標，TIR 不僅可以有效彌補HbA1c 不足，還與HbA1c 具有良好的相關(guān)性，有助于達到個體化、精細化血糖管理的目的。</p> <p class="ql-block">如上圖，鑒于HbA1c是反映過去2~3 個月內(nèi)平均血糖水平的指標，因此左右兩圖的HbA1c是一樣的。如果僅以HbA1c為血糖管理的評估指標，則左右兩種控糖情況是一樣的。然而，真實情況是左圖血糖波動明顯大于右圖，且TIR也明顯弱于右圖，一句話總結(jié)就是：右圖血糖控制明顯優(yōu)于左圖，血糖目標范圍內(nèi)時間（TIR）明顯高于左圖?？梢?，評估血糖控制情況不能僅憑HbA1c。</p> <p class="ql-block">02</p><p class="ql-block">如何評價CGM結(jié)果的準確度？</p> <p class="ql-block">根據(jù)《持續(xù)葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)注冊審查指導(dǎo)原則》，評判CGM準確性的指標是平均絕對相對誤差(MARD)，其計算采用來自CGM的時間配對葡萄糖數(shù)據(jù)，與來自毛細血管的血糖數(shù)據(jù)做對比。MARD值越低，代表CGM準確性越高。通常來講，樣本量越大，所得到的估計值越精確，即誤差越小。關(guān)注MARD 值, 同樣需要關(guān)注數(shù)據(jù)量的多少。</p> <p class="ql-block">如果將CGM檢測的血糖數(shù)據(jù)與指尖血糖進行對比，當體內(nèi)血糖本身處于快速變化時，如餐后或者運動后，因為CGM檢測的是組織間液的血糖，與血管血糖相比，存在生理性滯后現(xiàn)象。因此，此時對比兩者可能差異較大。但是當體內(nèi)血糖趨于平穩(wěn)時，CGM檢測的血糖值與指尖血糖檢測會趨于一致。</p> <p class="ql-block">組織間液血糖 vs 毛細血管血糖，存在生理性滯后現(xiàn)象原理</p><p class="ql-block">相較于關(guān)注單點的血糖數(shù)值，臨床應(yīng)用CGM的意義更在于展現(xiàn)血糖真實完整的波動趨勢，從而發(fā)現(xiàn)隱匿性高低血糖，協(xié)助醫(yī)護制定更具有針對性的降糖方案。對糖友而言，可以直觀觀察到飲食、運功以及用藥對血糖的影響，在生活方式方面可調(diào)動糖友的主觀能動性，在醫(yī)囑遵循方面，可提高糖友的依從性。</p> <p class="ql-block">03</p><p class="ql-block">哪些人群需要使用CGM？哪些人群不適合使用CGM？</p> <p class="ql-block">以下8類人群需要使用CGM：（英文字母越靠前，代表推薦級別越高）</p><p class="ql-block">1?? 所有1型糖尿病(T1DM)患者均建議使用CGM。(A)</p><p class="ql-block">2?? 所有接受胰島素強化治療〔每日多次胰島素注射(MDI)或應(yīng)用胰島素泵〕，或者基礎(chǔ)胰島素治療的2 型糖尿病(T2DM)患者應(yīng)該建議使用CGM。(A)</p><p class="ql-block">3?? 所有接受非胰島素治療未達到個體化血糖控制目標的T2DM 患者可以考慮使用CGM。(B)</p> <p class="ql-block">4?? 頻發(fā)低血糖以及低血糖風(fēng)險極高的T2DM 患者建議使用CGM。(A)</p><p class="ql-block">5?? 合并心肌梗死或慢性腎臟病的T2DM 可以考慮使用CGM。(E)</p><p class="ql-block">6?? 妊娠糖尿病(GDM)患者、糖尿病妊娠患者應(yīng)該考慮使用CGM。(B)</p><p class="ql-block">7?? 需要手術(shù)的糖尿病患者、緊張等應(yīng)激因素導(dǎo)致圍手術(shù)期血糖異常的患者，當血流動力學(xué)穩(wěn)定時可以考慮使用CGM 聯(lián)合持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)。(B)</p> <p class="ql-block">8?? 合并糖尿病或伴有應(yīng)激性高血糖的危重癥患者，CGM 可用于血糖波動較大的危重癥患者。(E)</p><p class="ql-block">以下3類人群不適合使用CGM：</p><p class="ql-block">感染或傳感器注射部位附近水腫、接受血管活性藥物治療或組織灌注不良的糖尿病患者應(yīng)避免使用CGM。(E)如存在出血風(fēng)險或?qū)ο緞?、醫(yī)用膠布過敏以及皮膚敏感或易患皮膚潰瘍，或皮膚有破損、瘢痕或紅腫時，可能會影響設(shè)備的放置和準確性,不推薦或謹慎使用CGM。(E)</p><p class="ql-block">嚴重低血糖(<2. 2 mmol/ L)或高血糖(>27. 8 mmol/ L)或在血糖快速波動期應(yīng)避免使用CGM。</p> <p class="ql-block">04</p><p class="ql-block">如何應(yīng)用CGM指標評估血糖控制水平？</p> <p class="ql-block">TIR（包括TAR 和TBR）、CV 和GMI 是應(yīng)用CGM指標評估血糖控制水平的關(guān)鍵指標。(A)</p><p class="ql-block">TIR常用的目標范圍為3.9~10.0mmol/ L，目前推薦大多數(shù)1型糖尿?。═1DM）及2型糖尿?。═2DM）患者的TIR控制目標為>70%，同時應(yīng)強調(diào)個體化的血糖控制目標。TAR 和TBR 可分別用于評估患者高血糖及低血糖情況。</p> <p class="ql-block">個體化的血糖控制目標</p> <p class="ql-block">CV 不受平均血糖水平的影響。CV 越大，說明高值和低值距離平均值的差距越大，即血糖波動越大；而當CV 值較小時，通常意味著TIR 較高，不會頻繁出現(xiàn)高血糖或低血糖狀態(tài)。CV 可作為評估日內(nèi)血糖波動的理想指標，一般建議≤36%。</p> <p class="ql-block">GMI是根據(jù)平均血糖得出的指標，可以反映CGM 佩戴期間短期血糖管理情況。動態(tài)監(jiān)測GMI可以預(yù)估HbA1c 的變化趨勢，有助于評估降糖方案的安全性和有效性。佩戴CGM 期間，如果發(fā)生一些使血糖急性升高的事件（如服用激素類藥物、糖尿病酮癥酸中毒、急性感染等），會出現(xiàn)GMI 高于HbA1c 的情況。相反，GMI 低于HbA1c 的情況常見于加強飲食控制、運動，或調(diào)整某個新的有效降糖方案的初始階段。</p> <p class="ql-block">05</p><p class="ql-block">糖友如何通過CGM評估血糖情況，并調(diào)整其生活方式？</p> <p class="ql-block">使用CGM可為患者的生活方式管理提供重要指導(dǎo)。</p><p class="ql-block">如果餐前血糖超出目標范圍，評估餐前運動或零食；餐后血糖超出目標范圍時，評估碳水化合物組成或攝入量，調(diào)整碳水化合物量、胰島素/ 碳水化合物比值、藥物；餐后血糖峰值通常發(fā)生在飯后1~3 h，膳食組成不同，峰值時間可能不同，脂肪含量較高的膳食可能表現(xiàn)出餐后高峰的延遲。</p> <p class="ql-block">餐前-餐后血糖變化是反映餐時胰島素劑量和碳水化合物的平衡。如血糖變化較大(>2. 7 mmol/ L)，可能需要減少碳水化合物的攝入量；餐后達到餐前血糖水平的時間如較長可能是由于高脂肪/高蛋白飲食,可以通過調(diào)整飲食組成以縮短持續(xù)時間。</p> <p class="ql-block">血糖水平不只在食物攝入和運動期間發(fā)生變化，在情緒改變時也會變化。CGM可能會顯示與食物攝入或運動無關(guān)的血糖升高，實時呈現(xiàn)情緒誘導(dǎo)的葡萄糖反應(yīng)，可以幫助用戶采取有效的減壓行動，如放松練習(xí),來改善血糖控制。</p> <p class="ql-block">06</p><p class="ql-block">CGM 與SMBG 數(shù)值不一致時的可能原因是什么？如何處理？</p> <p class="ql-block">使用CGM不能用每個點的血糖值與毛細血管血糖（SMBG）相比較，應(yīng)該看整個葡萄糖的曲線趨勢，不必因為與某個點SMBG 數(shù)值不一致而懷疑其準確度。關(guān)于CGM的準確度請查看“第2問”。</p><p class="ql-block">關(guān)于CGM和SMBG數(shù)值不一致的原因可能存在以下5種情況：</p><p class="ql-block">CGM 測定的是組織間液葡萄糖水平，而指尖血糖監(jiān)測的是毛細血管血糖水平，兩者間的血糖變化存在10~20 min時間生理性滯后，屬于正常現(xiàn)象，無需處理。一般機體血糖水平快速變化時差異較明顯，機體血糖水平平穩(wěn)時趨于一致。</p> <p class="ql-block">服用某些藥物會影響CGM的準確性，如對乙酰氨基酚、抗壞血酸、乙二胺四乙酸、布洛芬、甘露醇等。這種情況，對于某些可校準的CGM，可在機體血糖水平處于平穩(wěn)的時候通過手動校準緩解這種差異。</p><p class="ql-block">佩戴部位受長時間壓迫時會出現(xiàn)讀值偏低的情況，如夜間睡覺壓迫，避免壓迫佩戴部位會緩解。</p><p class="ql-block">指血測量方式不正確，如手指未清潔干凈，有殘留酒精或食物汁液等。需規(guī)范指血檢測步驟。</p><p class="ql-block">血糖儀及測試條的測量結(jié)果本身就有波動，這時可通過多次重復(fù)指血測量取平均值。</p> <p class="ql-block">07</p><p class="ql-block">糖友使用CGM可能會出現(xiàn)哪些緊急情況？如何處理？</p> <p class="ql-block">3?? ESA現(xiàn)象：白色為巨噬細胞，聚集在探頭周圍，導(dǎo)致CGM數(shù)據(jù)偏低，一般48小時后自行消失。</p><p class="ql-block">4?? 傳感器如果發(fā)生脫落，一般是由于過度出汗、運動，或極少數(shù)人屬于油性皮膚，傳感器膠布無法固定所致。只能終止佩戴，或重新佩戴新的傳感器，并使用加固貼。(E)</p> <p class="ql-block">5?? 應(yīng)用程序與發(fā)射器通訊失聯(lián): 如開始連接時找不到發(fā)射器，考慮發(fā)射器電池電量不足。如在監(jiān)測過程中失聯(lián)，一般是距離超出藍牙無線通訊有效范圍或者周邊有大量干擾，例如在火車站、機場、展會等可能會造成信號的短暫丟失，此時數(shù)據(jù)不會丟失，但會無法及時收到血糖信息的提示。通常使應(yīng)用程序與發(fā)射器處于有效范圍內(nèi)即可恢復(fù)。</p> <p class="ql-block">6?? 發(fā)現(xiàn)血糖數(shù)據(jù)更新不及時：確認手機藍牙是否開啟，可重啟設(shè)備藍牙進行重聯(lián)。出汗、大幅度活動、長時間擠壓敷貼部位可能會導(dǎo)致傳感器松動，造成數(shù)據(jù)無法讀取或不可靠，這種情況只能重新佩戴新的傳感器。</p><p class="ql-block">7?? 選擇上臂背側(cè)或者外側(cè)、腹部或者大腿外側(cè)作為敷貼部位,避免有瘢痕 、痣、妊娠紋或腫塊的區(qū)域，避免彎折和褶皺，距離胰島素注射部位2. 5cm以上。在佩戴期間應(yīng)注意避免擠壓傳感器。(E)</p>