<h3> 病歷是醫(yī)療工作的基石，是患者診療過(guò)程的全面記錄，更是衡量醫(yī)療質(zhì)量與技術(shù)水平的重要標(biāo)尺。<br> 為進(jìn)一步夯實(shí)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，18日晚，連龍虎院長(zhǎng)蒞臨針灸科，對(duì)科室病歷書(shū)寫(xiě)工作進(jìn)行了深入細(xì)致的檢查與指導(dǎo)，為我科病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范化工作指明了方向。<br></h3> <h3> 一、深入一線，實(shí)地檢查促規(guī)范<br> 檢查過(guò)程中，連院長(zhǎng)隨機(jī)抽閱了在院患者的運(yùn)行病歷，從首頁(yè)信息填寫(xiě)、中醫(yī)四診信息采集、辨證分析、治療方案制定、病程記錄規(guī)范化、醫(yī)囑執(zhí)行情況以及各項(xiàng)簽字手續(xù)的完整性等方面，逐項(xiàng)進(jìn)行了細(xì)致的審閱。<br> 連院長(zhǎng)一邊檢查，一邊與主管醫(yī)生進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)交流，時(shí)而提問(wèn)考核，時(shí)而指點(diǎn)糾偏。他明確指出:“病歷書(shū)寫(xiě)絕非小事，直接反映著醫(yī)生的臨床思維嚴(yán)謹(jǐn)性、診療行為規(guī)范性以及對(duì)待患者的責(zé)任心。一份優(yōu)秀的病歷，就是一份詳實(shí)的臨床科研資料?！?lt;br> 二、精準(zhǔn)把脈，指出問(wèn)題明方向<br> 連龍虎院長(zhǎng)對(duì)檢查情況進(jìn)行了集中點(diǎn)評(píng)。他首先肯定了我科在臨床業(yè)務(wù)量和服務(wù)患者方面取得的成績(jī)，但也一針見(jiàn)血地指出了當(dāng)前病歷書(shū)寫(xiě)中存在的突出問(wèn)題:<br> 1.“模板化”痕跡明顯:病程記錄中存在復(fù)制粘貼現(xiàn)象，未能充分體現(xiàn)個(gè)體化診療方案和病情變化的動(dòng)態(tài)分析，缺乏對(duì)治療反應(yīng)的深入思考與評(píng)估。<br> 2.“細(xì)節(jié)決定成敗”:存在如簽名不及時(shí)、術(shù)語(yǔ)使用不精準(zhǔn)、時(shí)間點(diǎn)記錄模糊等細(xì)節(jié)性瑕疵。<br> 連院長(zhǎng)強(qiáng)調(diào):“針灸作為中醫(yī)瑰寶，其病歷書(shū)寫(xiě)更要體現(xiàn)中醫(yī)思維特色，要做到辨證有據(jù)、論治有方、記錄詳實(shí)、邏輯清晰。我們要通過(guò)規(guī)范的病歷，講好每一個(gè)患者的‘中醫(yī)故事’?！?lt;br> 三、立行立改，全體動(dòng)員抓落實(shí)<br> 針對(duì)連院長(zhǎng)提出的寶貴意見(jiàn)與更高要求，針灸科全體醫(yī)護(hù)人員高度重視，立即行動(dòng)?？浦魅萎?dāng)場(chǎng)表態(tài)，將把病歷質(zhì)量提升作為近期科室工作的重中之重，并立即部署了整改方案。<br></h3> <h3> 次日晨會(huì)，史效弼主任就連院長(zhǎng)的檢查指導(dǎo)情況，組織科內(nèi)再學(xué)習(xí)。<br> 持續(xù)改進(jìn)，以?xún)?yōu)賦能啟新程?！耙圆榇俑模愿拇賰?yōu)”。連龍虎院長(zhǎng)的此次蒞臨指導(dǎo)，既是一次嚴(yán)格的“體檢”，更是一次寶貴的“賦能”。它極大地增強(qiáng)了全科人員對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范化的重視程度，為我們擦亮了“鏡子”，樹(shù)起了“標(biāo)桿”。<br> 針灸科將以此次檢查指導(dǎo)為新的起點(diǎn)，將病歷質(zhì)量管控常態(tài)化，以規(guī)范的病歷書(shū)寫(xiě)倒逼臨床診療思維的提升，以?xún)?yōu)質(zhì)的醫(yī)療文書(shū)展現(xiàn)精湛的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)水平，最終為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展和保障人民群眾健康做出更大貢獻(xiàn)!</h3>