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肩關(guān)節(jié)盂唇損傷的MR診斷

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MR對關(guān)節(jié)損傷診斷的作用是無需置疑的，對于肩關(guān)節(jié)而言，肩關(guān)節(jié)脫位臨床上十分常見，肩關(guān)節(jié)脫位伴隨的常常是肩關(guān)節(jié)盂唇損傷，DR、CT檢查不能顯示盂唇，所以，除了應(yīng)該將MR作為肩關(guān)節(jié)脫位的常規(guī)檢查，我們還要重視肩關(guān)節(jié)盂唇損傷的診斷特別是MR診斷。<br> 1 <font color="#ed2308"><b>一、相關(guān)解剖</b></font><div><b style=""><font color="#ff8a00">1、肩關(guān)節(jié)盂</font></b><font color="#ed2308"><b><br></b></font><div> 肩關(guān)節(jié)盂是扁平的盤狀結(jié)構(gòu)，正面觀呈梨形，與球形的肱骨頭構(gòu)成肩關(guān)節(jié)（盂肱關(guān)節(jié)），在任何時(shí)候，肱骨頭都僅有1/4與關(guān)節(jié)盂構(gòu)成關(guān)節(jié)，從骨性結(jié)構(gòu)來說很不穩(wěn)定。肩關(guān)節(jié)屬于多軸球窩關(guān)節(jié)，有較大范圍的活動度。<br></div></div> 2 <b><font color="#ff8a00">2、肩關(guān)節(jié)盂唇</font></b><div> 肩關(guān)節(jié)盂唇是附著于關(guān)節(jié)盂緣的纖維軟骨性環(huán)狀組織，為肱二頭肌長頭腱、盂肱韌帶和關(guān)節(jié)囊提供關(guān)節(jié)盂緣的附著點(diǎn)。由于關(guān)節(jié)盂唇的存在，關(guān)節(jié)盂加深了50％，將肱骨頭的接觸面增加到75％，大大的增加了肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。<br></div> 3 肩關(guān)節(jié)盂唇基底附著于肩胛盂邊緣，外側(cè)面為關(guān)節(jié)囊附著，內(nèi)側(cè)面附著于關(guān)節(jié)透明軟骨。盂唇的截面呈楔形，其基底面附著于肩胛盂邊緣，外側(cè)面為關(guān)節(jié)囊附著，內(nèi)側(cè)面附于關(guān)節(jié)軟骨，并與肱骨頭相接。<br> 4 正常肩關(guān)節(jié)盂唇厚約3mm，基底寬約4mm，大小存在個(gè)體差異（2-14mm）。前盂唇較后盂唇大，盂唇外部有血管，內(nèi)側(cè)則無，有少量神經(jīng)。肩關(guān)節(jié)盂唇形態(tài)以三角形為主，還有小三角形、圓頓形、新月形等形態(tài)。盂唇的上部和前上部附著松弛可活動，可呈半月板樣外觀。前上部血管供應(yīng)較少，易于退變。<br> 5 肩關(guān)節(jié)盂唇必不可少的組成部分是肱二頭肌長頭肌腱的止點(diǎn)，它止于關(guān)節(jié)的上端，逐漸與后關(guān)節(jié)盂混為一體，難以區(qū)分，MR診斷中應(yīng)該抓住這些特點(diǎn)。<br> 6 肩關(guān)節(jié)盂唇一般采用鐘面法進(jìn)行分區(qū)，上部盂唇指11-1點(diǎn)，前部盂唇指 1-5點(diǎn)，下部盂唇指 5-7點(diǎn)，后部盂唇指 7-11點(diǎn)。分區(qū)對于診斷以及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)幫助較大，例如SLAP損傷就發(fā)生于上部盂唇（11-1點(diǎn)），Bankart損傷則發(fā)生于前下盂唇（3-6點(diǎn)）。<br> 7 <b><font color="#ff8a00">3、肩關(guān)節(jié)盂唇韌帶</font></b><div> 肩關(guān)節(jié)囊前方三處關(guān)節(jié)囊的增厚部分（盂肱上韌帶、盂肱中韌帶、盂肱下韌帶）所加強(qiáng)，這些結(jié)構(gòu)又與關(guān)節(jié)盂周邊的盂唇緊密地融合在一起。</div> 8 <font color="#167efb">（1）盂肱上韌帶</font><div> 起于盂唇的前上部，并于此處與肱二頭肌長頭腱匯合；在肱骨附著于肱骨解剖頸的前面。0°外展位阻止肱骨向下半脫位的主要因素，0?外展位對抗向前和向后應(yīng)力的主要穩(wěn)定因素。<br><div> <font color="#167efb">（2）盂肱中韌帶</font></div><div> 附著部較寬，由盂肱上韌帶開始，沿著關(guān)節(jié)盂的前緣向下延伸至關(guān)節(jié)盂緣中、下1/3的連接部；在肱骨也附著于肱骨解剖頸的前面。上肢輕度及中度外展時(shí)，盂肱中韌帶限制外旋，在肩關(guān)節(jié)外旋、外展中防止肱骨頭前移，但當(dāng)上肢外展90?時(shí)，則幾乎沒什么作用。<br> <font color="#167efb">（3）盂肱下韌帶</font></div><div> 前束和后束分別附著于從前方的2～3點(diǎn)處到后方的8～9點(diǎn)處的關(guān)節(jié)盂緣；在肱骨的附著部止于肱骨解剖與外科頸的下面。前束與后束較厚，腋部凹陷處較薄 (吊床)，肩外旋時(shí)，吊床向前及向上滑動，前帶緊張，后帶成扇形展開；內(nèi)旋時(shí)，則發(fā)生相反變化。<br></div></div> 9 <b><font color="#ff8a00">4、盂肱韌帶復(fù)合體</font></b><div> 肩關(guān)節(jié)盂唇、肱二頭肌長頭腱和三條盂肱韌帶形成一個(gè)完整的環(huán)狀結(jié)構(gòu)圍繞肩胛盂形成一個(gè)功能單位即盂肱韌帶復(fù)合體。當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展45°或更多時(shí)，前下盂肱韌帶復(fù)合體起到類似吊床的作用，是對抗向前和向后應(yīng)力的主要穩(wěn)定因素。<br></div> 10 <b><font color="#ed2308">二、肩關(guān)節(jié)盂唇損傷</font></b><br> 肩關(guān)節(jié)盂唇損傷一般分為2類，退變磨損多見于老年人，易發(fā)生于缺乏血供的盂唇上部。撕裂移位損傷則多見于年輕患者，盂唇前下部撕裂尤為常見。總的來說，肩關(guān)節(jié)盂唇損傷前方多于后方，前下多于前上，上方多于下方。<br> 11 <b><font color="#ed2308">三、肩關(guān)節(jié)盂唇MR掃描序列</font></b><br> 肩關(guān)節(jié)盂唇的MR掃描與其他關(guān)節(jié)一樣，需要進(jìn)行軸位、冠狀位及矢狀位的掃描，由于盂肱關(guān)節(jié)的前傾，因此，肩關(guān)節(jié)盂唇的MR掃描為軸位、斜冠狀位及斜矢狀位。觀察肩關(guān)節(jié)盂唇的最佳觀察序列是軸位（觀察前、后盂唇）和斜冠狀位（上、下盂唇）。<br> 12 <b><font color="#ed2308">四、肩關(guān)節(jié)盂唇正常的MR表現(xiàn)</font></b><br><b><font color="#ff8a00">1、信號</font></b><div> 肩關(guān)節(jié)盂唇在T1W1和PDW1壓脂或T2W1壓脂上均為三角形為主的低信號。根據(jù)盂唇和關(guān)節(jié)軟骨的結(jié)合不同分為A型信號和B型信號。</div> 13 <font color="#167efb">（1）A型信號：</font>盂唇和關(guān)節(jié)軟骨分界清晰（關(guān)節(jié)盂軟骨在T1加權(quán)像為中等強(qiáng)度信號，T2加權(quán)像為低強(qiáng)度信號），這種情況不要誤認(rèn)為損傷。 14 <font color="#167efb" style="">（2）B型信號：</font>分界不清，與關(guān)節(jié)軟骨混合存在。 15 <b><font color="#ff8a00">2、形態(tài)</font></b><div> 正常關(guān)節(jié)盂唇可表現(xiàn)為多種形態(tài)，其中三角形多見，其次表現(xiàn)為頓圓形、扁平盂唇、新月形等，前盂唇往往較后盂唇銳利。</div> 16 <b><font color="#ed2308">五、肩關(guān)節(jié)盂唇變異的MR表現(xiàn)</font></b><br><b><font color="#ff8a00">1、上盂唇下隱窩（Sublabral recess）</font></b><br> 上盂唇與盂緣存在一隱窩，使得相應(yīng)盂唇上半部內(nèi)緣游離且活動度很大，在外觀上與膝關(guān)節(jié)半月板相似，好發(fā)于11-1點(diǎn)位置。<br> 17 MR顯示肩關(guān)節(jié)盂唇的信號及形態(tài)無改變，盂唇內(nèi)下方與關(guān)節(jié)軟骨之間的高信號影邊緣光滑清晰，但不貫通。 18 <b><font color="#ff8a00">2、上盂唇下孔（Sublabral foramen）</font></b><br> 肩關(guān)節(jié)前上盂唇未附著于關(guān)節(jié)盂上，從而出現(xiàn)部分盂唇相對或完全不與盂緣相連，因而在盂唇與盂緣間形成盂唇下孔。一般位于盂肱上韌帶和盂肱下韌帶前束起始部之間，即12-3點(diǎn)位置，以2點(diǎn)位置最常見（左右側(cè)剛好相反，即9-12點(diǎn)位置，以10點(diǎn)位置最常見），肱二頭肌長頭腱前下方。<br> 19 MR顯示沿著前上盂唇（9-12點(diǎn)）輪廓走行的上方出現(xiàn)中高信號，前方有低信號影（盂唇），邊緣光滑，代表盂唇與關(guān)節(jié)盂不相連。 20 MR軸位上肩胛盂前上方的低信號盂唇影與肩胛盂不相連，盂唇信號無改變。 21 <font color="#ff8a00"><b>3、唇韌帶復(fù)合體（Buford Complex）</b></font><br> 又稱為Buford復(fù)合體，為條索狀增厚的盂肱中韌帶直接附著于肱二頭肌長頭腱前方的上盂唇，伴有前上盂唇的部分缺失，發(fā)生率2%<br> 22 MR矢狀位上常常也能夠看到正常的盂唇韌帶，它們之間在解剖上以及MR上都應(yīng)該是緊密相連的。 23 這張MR矢狀位可見到條索狀增厚的盂肱中韌帶直接附著在肱二頭肌前方的上盂唇上面。<br> 24 MR的下一個(gè)截面見肩關(guān)節(jié)前上盂唇的部分缺失，其余盂唇完整。根據(jù)以上2張MR，可以判斷為唇韌帶復(fù)合體。<br> 25 下面這張軸位MR，肩胛盂前上盂唇部分缺失，關(guān)節(jié)盂光滑完整，前方可見增厚的橢圓形的盂肱中韌帶，無盂唇信號。 26 <b><font color="#ed2308">六、肩關(guān)節(jié)盂唇損傷的MR表現(xiàn)</font></b><br><b><font color="#ff8a00">1、信號改變</font></b><br> 主要是出現(xiàn)高信號，與半月板損傷一樣，即低信號的肩關(guān)節(jié)盂唇內(nèi)有線樣中等信號并達(dá)關(guān)節(jié)表面。 27 下面這張冠狀位MR，肩關(guān)節(jié)上盂唇與關(guān)節(jié)盂緣之間信號增加，范圍大，盂唇邊緣不光滑整齊。<br> 28 <b><font color="#ff8a00">2、形態(tài)改變</font></b><br><font color="#167efb">（1）非正常形態(tài)</font><br><div><font color="#167efb"> </font><font color="#333333">指肩關(guān)節(jié)盂唇不是正常的三角形、小三角形、圓頓形以及新月形形態(tài)。</font>下面這張冠狀位MR，肩關(guān)節(jié)上盂唇呈片狀，顯然是不正常的。</div> 29 <font color="#167efb">（2）移位或分離</font><br><div> 指肩關(guān)節(jié)盂唇脫離關(guān)節(jié)盂的正常位置，下面這張軸位MR，肩關(guān)節(jié)前方盂唇脫離關(guān)節(jié)盂，移位至關(guān)節(jié)盂前方。</div> 30 <font color="#167efb">（3）碎裂</font><br><div> 肩關(guān)節(jié)盂唇碎裂成多塊，下面這張軸位MR，肩關(guān)節(jié)前方盂唇碎裂，盂唇有部分位于關(guān)節(jié)盂內(nèi)側(cè)，有部分位于關(guān)節(jié)盂前方。</div> 31 <font color="#167efb">（4）消失</font><div> 肩關(guān)節(jié)盂處沒有盂唇信號，下面這張軸位MR，肩關(guān)節(jié)前方盂唇處空虛，出現(xiàn)類同半月板損傷的“空三角形征”。</div> 32 <b><font color="#ff8a00">3、鄰近組織改變</font></b><br><font color="#167efb">（1）肱二頭肌長頭腱損傷</font><div> 肱二頭肌長頭腱與肩關(guān)節(jié)上盂唇緊密結(jié)合，上盂唇的損傷常常會“城門失火、殃及魚池”而累及肱二頭肌長頭腱的損傷，下面這張冠狀位MR，肱二頭肌長頭腱失去正常的光滑完整的長條狀低信號，肩關(guān)節(jié)上盂唇的信號及形態(tài)也出現(xiàn)改變。</div> 33 <font color="#167efb">（2）骨髓水腫</font><br><div> 肩關(guān)節(jié)脫位后，骨端的相互撞擊會造成撞擊部位的骨髓水腫，因此骨髓水腫是診斷肩關(guān)節(jié)盂唇損傷重要的間接征象，下面這張冠狀位MR，肱骨頭上方骨髓水腫，肩關(guān)節(jié)下方盂唇移位至關(guān)節(jié)盂的內(nèi)下方。</div> 34 下面這張軸位MR，肱骨頭后上方骨髓水腫，肩關(guān)節(jié)前方盂唇移位至關(guān)節(jié)盂的前方，而且盂唇的信號及形態(tài)均發(fā)生了明顯變化。 35 <font color="#167efb">（3）肩胛盂骨折</font><br><div> 肩關(guān)節(jié)脫位的骨端撞擊輕者造成撞擊部位的骨髓水腫，重者則造成撞擊部位的骨折，常見的肩胛盂前下方骨折，一旦發(fā)生肩胛盂的骨折，與其密切相連的盂唇毫無疑問也會發(fā)生損傷。</div> 36 <font color="#167efb">（4）肱骨頭骨折</font><br><div> 肩關(guān)節(jié)脫位的骨端撞擊除了造成肩胛盂骨折外，也可能會造成撞擊的另一方肱骨頭的骨折，下面這張軸位MR，肱骨頭后上方凹陷骨折，肩關(guān)節(jié)前方盂唇撕裂且出現(xiàn)高信號。</div> 37 <font color="#167efb">（5）肩關(guān)節(jié)脫位</font><br><div> 肩關(guān)節(jié)脫位后，一般都是先進(jìn)行DR檢查確診，然后復(fù)位制動，再進(jìn)行DR復(fù)查以及MR等檢查，所以MR檢查顯示肩關(guān)節(jié)脫位者并不常見，一般見于肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位困難或者延誤治療的陳舊性脫位。不管如何，對于此類病人，更要認(rèn)真閱看關(guān)節(jié)盂唇是否損傷。</div> 38 <font color="#167efb">（6）肩關(guān)節(jié)骨折脫位</font><br><div> 肩關(guān)節(jié)骨折脫位與肩關(guān)節(jié)脫位是一樣的，只是肩關(guān)節(jié)骨折脫位復(fù)位可能更加困難，下面這張軸位MR，肱骨頭后脫位，肱骨頭前方凹陷骨折，關(guān)節(jié)交鎖，肩關(guān)節(jié)前方盂唇撕裂移位。</div> 39 <font color="#167efb">（7）盂旁囊腫</font><div> 盂旁囊腫一般都是盂唇損傷造成，這與半月板囊腫也是類同的，下面這張軸位MR，肩關(guān)節(jié)后方出現(xiàn)盂旁囊腫，后方盂唇撕裂。</div> 40 <b><font color="#ed2308">七、常見肩關(guān)節(jié)盂唇損傷的MR表現(xiàn)</font></b><br><b><font color="#ff8a00">1、前下盂唇損傷</font></b><br> 肩關(guān)節(jié)前方脫位時(shí)，肱骨頭前下移位使其后外上方與肩胛盂的前下緣發(fā)生機(jī)械撞擊，從而損傷肩關(guān)節(jié)前下盂唇。根據(jù)損傷的病理改變不同，前下盂唇可以分為Bankart損傷、Perthes損傷、ALPSA損傷、GLAD損傷等。 41 <font color="#167efb">（1）Bankart損傷</font><br> 典型Bankart損傷是指肩關(guān)節(jié)脫位后，肩關(guān)節(jié)前下盂唇的撕脫并骨膜撕裂，下面這張動圖非常清楚演示了Bankart損傷的機(jī)制，也為MR閱片指明方向。<br> 42 下面這張軸位MR，肩關(guān)節(jié)前下方盂唇與骨性關(guān)節(jié)盂明顯撕裂分離，局部肩胛盂的骨膜也發(fā)生撕裂。 43 <font color="#167efb">（2）Bankart損傷（骨性）</font><br> 肩關(guān)節(jié)前下盂唇的撕脫合并小骨片撕脫者稱為骨性Bankart，損傷機(jī)理與典型Bankart損傷是完全一樣的。<br> 44 下面這張軸位MR，肩胛盂前方骨折移位，盂唇撕裂后形態(tài)不規(guī)則。 45 <font color="#167efb">（3）Perthes損傷</font><br> Perthes損傷指肩關(guān)節(jié)脫位后，肩關(guān)節(jié)前下盂唇撕脫合并肩胛骨前方骨膜完整性剝離，骨膜無斷裂，這點(diǎn)與Bankart損傷是不一樣的。<br> 46 下面這張軸位MR，肩關(guān)節(jié)前下盂唇撕脫，與關(guān)節(jié)盂分離，但合并的肩胛骨前方骨膜無斷裂，仍然與關(guān)節(jié)盂相連。 47 <font color="#167efb">（4）ALPSA損傷</font><br> ALPSA損傷指肩關(guān)節(jié)脫位后，肩關(guān)節(jié)前下盂唇的完全性破裂以及撕裂碎塊的內(nèi)側(cè)移位，是前下盂唇損傷的一種特殊方式。<br> 48 下面這張軸位MR，肩關(guān)節(jié)前下盂唇完全性破裂，撕裂的盂唇脫離關(guān)節(jié)盂附著處并向內(nèi)側(cè)移位。 49 <font color="#167efb">（5）GLAD損傷</font><br> GLAD損傷指肩關(guān)節(jié)脫位后，肩關(guān)節(jié)盂唇撕裂伴肩胛盂軟骨損傷，意思是撕裂的盂唇帶有一塊小的軟骨。<br> 50 下面這張軸位MR，肩關(guān)節(jié)前下盂唇撕裂，撕裂的盂唇夾帶有中低信號的肩胛盂軟骨，關(guān)節(jié)積血較多。 51 <font color="#167efb">（6）Hill-Sachs損傷</font><br> Hill-Sachs損傷指當(dāng)肩關(guān)節(jié)前下脫位時(shí)，肱骨頭后外側(cè)與堅(jiān)硬的肩胛盂前下緣發(fā)生撞擊，形成前下盂唇撕裂，而肱骨頭后外側(cè)骨性凹陷/缺損。<br> 52 下面這張軸位MR，肩關(guān)節(jié)前方盂唇撕裂，肱骨頭后方凹陷骨折，是典型的Hill-Sachs損傷表現(xiàn)。 53 <font color="#ff8a00"><b>2、上方盂唇損傷（SLAP損傷）</b></font><br> 上方盂唇損傷指肩關(guān)節(jié)盂唇撕裂位于盂唇上部11點(diǎn)-2點(diǎn)之間，自后向前延伸，可累及肱二頭肌長頭腱附著處，也稱為SLAP損傷。 54 下面這張冠狀位MR，肩關(guān)節(jié)上方盂唇碎裂成多塊，高信號，不是正常的形態(tài)。 55 下面這張冠狀位MR，肩關(guān)節(jié)上方盂唇與肱二頭肌長頭腱分離，局部水腫，而解剖上肱二頭肌長頭腱與盂唇是密不可分的。<br> 56 下面這張冠狀位MR，肩關(guān)節(jié)上方盂唇出現(xiàn)2個(gè)三角形的盂唇信號，顯然也是不正常的。 57 而下面這張冠狀位MR，肩關(guān)節(jié)上方盂唇上方不規(guī)則、不光滑，肱二頭肌長頭腱出現(xiàn)混雜信號，邊緣也不光滑完整。 58 <b><font color="#ff8a00">3、后方盂唇損傷</font></b><br> 肩關(guān)節(jié)后方盂唇損傷少見，可以并發(fā)于SLAP損傷向后方的撕裂；在肩關(guān)節(jié)后脫位或者多方向不穩(wěn)定時(shí)也可能導(dǎo)致其肩關(guān)節(jié)后部盂唇撕裂等，這些情況的撕裂一般好發(fā)于6-9點(diǎn)位置。 59 <font color="#167efb">（1）反Bankart損傷</font><div> Bankart損傷是指肩關(guān)節(jié)前脫位后，肩關(guān)節(jié)前下盂唇的撕脫并骨膜撕裂，反Bankart損傷與Bankart損傷正好相反，是指肩關(guān)節(jié)后脫位，肩關(guān)節(jié)后方盂唇的撕脫并骨膜撕裂，也可以如下方MR所見，夾帶有小塊骨塊的撕脫。</div> 60 <font color="#167efb">（2）反Hill-Sachs損傷</font><br> Hill-Sachs損傷指當(dāng)肩關(guān)節(jié)前下脫位時(shí)，肱骨頭后外側(cè)與堅(jiān)硬的肩胛盂前下緣發(fā)生撞擊，形成前下盂唇撕裂，而肱骨頭后外側(cè)骨性凹陷/缺損。反Hill-Sachs損傷與Hill-Sachs損傷正好相反，是肱骨頭前方凹陷骨折以及肩關(guān)節(jié)后方盂唇的損傷。 61 下面這張軸位MR，肱骨頭前方凹陷骨折，肩關(guān)節(jié)后方盂唇撕裂，是典型的反Hill-Sachs損傷表現(xiàn)。 62 <b><font color="#ff8a00">4、下方盂唇損傷</font></b><br> 單純的肩關(guān)節(jié)下方盂唇損傷臨床上少見，一般見于肩關(guān)節(jié)下方脫位。<br> 63 下面這張冠狀位MR，肩關(guān)節(jié)下方的三角形盂唇信號影滑脫至肩胛盂內(nèi)下方，盂肱關(guān)節(jié)積液（血）較多。 64 <font color="#ed2308"><b>八、總結(jié)</b></font><br> 總的來說，肩關(guān)節(jié)盂唇損傷的MR診斷首先需要我們非常熟悉肩關(guān)節(jié)特別是盂唇的局部解剖，這應(yīng)該是基礎(chǔ)也是前提；同時(shí)，單純依靠MR影像的改變來診斷肩關(guān)節(jié)盂唇損傷的準(zhǔn)確性很低，我們只有充分利用肩關(guān)節(jié)盂唇的損傷機(jī)制才能夠進(jìn)行快速診斷并指導(dǎo)治療。 65