<p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者的診治</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">患者，女性，28歲，因"咳嗽 、咳痰伴發(fā)熱4 d ，加重伴胸悶、氣喘0.5 d "急診就醫(yī)。查體：身高160 cm ，體 量80 kg ，心率150次／分，呼吸頻率140次／分，體溫38.9℃，無創(chuàng)血壓180/110 mmHg ，煩躁不安，口唇明顯發(fā)紺，雙下肺呼吸音明顯減低，面罩吸氧8 L / min 情況下，經(jīng)皮血氧飽和度僅85%，胸部 X 線片提示雙下肺炎癥，血常規(guī)、動(dòng)脈血?dú)庖巡樯形椿貓?bào)結(jié)果。根據(jù)目前資料，考慮初步診斷為"重癥肺炎、呼吸衰竭”。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">【問題一】 是否應(yīng)收住 ICU?</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">A. 立 即 氣 管 插 管 收 住 ICU</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">B. 面 罩 加 壓 給 氧 ，SpO, 上 升 至 9 0 % 以 上 后 氣 管 插 管 ， 收 住 ICU</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">C. 立即收住 ICU</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">D. 在 搶 救 室 應(yīng) 用 無 創(chuàng) 通 氣 ， 氧 合 改 善 后 收 住 ICU</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">?【解析】 在嚴(yán)重低氧情況下實(shí)施氣管插管操作勢必導(dǎo)致低氧血癥進(jìn)一 步惡化，心臟氧供進(jìn)一步下降而發(fā)生心搏驟停，應(yīng)用面罩加壓給氧使 SpO2 上升至90% 以 上 ， 此時(shí)動(dòng)脈血氧分壓在60mmHg以上，可以滿足氣管插管期間組織基本氧供，避免嚴(yán)重低氧帶來的嚴(yán)重并發(fā)癥。急性呼吸衰竭患者的氣管插管必須在充足的氧儲(chǔ)備情況下進(jìn)行 。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">[問題二】 因?yàn)榛颊咭庾R(shí)清醒 、煩躁不安 ，急診搶救室的醫(yī)師擬行 氣管插管 ，應(yīng)選擇?</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">A. 經(jīng)鼻氣管插管</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">B. 經(jīng)口氣管插管</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">C. 應(yīng)用喉罩</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;"><span class="ql-cursor">?</span>【解析】經(jīng)口氣管插管可以避免經(jīng)鼻氣管插管可能導(dǎo)致醫(yī)院獲得性鼻竇炎，進(jìn)而增加醫(yī)院獲得性肺炎風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)口氣管插管更有利于呼吸道引流，特別是與經(jīng)鼻氣管插管相比，經(jīng)口氣管插管因氣管插管本身導(dǎo)致的呼吸力學(xué)影響更少。因涉及氣道引流和保證確定的人工氣道對(duì)于重癥肺炎所致急性呼吸衰竭患者不適用。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">【問題三】 基于上述治療，在病房的您需要和護(hù)理人員一起做好迎接患者轉(zhuǎn)入的準(zhǔn)備，根據(jù)患者情況首先選擇一臺(tái)有創(chuàng)呼吸機(jī)，連接相關(guān)管路后，患者到病房時(shí)首先選擇的有創(chuàng)呼吸模式是哪種?A. 容量控制通氣</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">B. 壓力控制通氣</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;"><span class="ql-cursor">?</span>【解析】 根據(jù)病史，該患者初步診斷重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征，有創(chuàng)機(jī)械通氣應(yīng)該遵循的原則是以呼吸力學(xué)監(jiān)測的小潮氣量為核心的肺保護(hù)性通氣策略，應(yīng)用容量控制通氣可以根據(jù)理想體重設(shè)置潮氣量，而壓力控制通氣的潮氣量取決于呼吸和設(shè)置送氣的壓力、患者自主呼吸的努力和呼吸系統(tǒng)的阻力，ARDS 患者自主呼吸努力很強(qiáng)，無法保證小潮氣量，甚至有 ARDS 患者因?yàn)樽灾骱粑?fù)壓太強(qiáng)而發(fā)生自主呼吸相關(guān)肺損傷。有薈萃分析提示 ARDS 患者應(yīng)用容量控制通氣較應(yīng)用壓力控制通氣可以降低患者的病死率。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">【問題四】 如選擇容量控制通氣模式，應(yīng)如何設(shè)置潮氣量?</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">A.320 mlB.480 mlC.420 mlD.640 ml</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;"><span class="ql-cursor">?</span>【解析】 潮氣量設(shè)置應(yīng)該按照理想體重設(shè)置而不是實(shí)際體重，ARDS 患者初始根據(jù)理想體重按照6ml/kg 設(shè)置潮氣量，理想體重計(jì)算公式為：男性理想體重(kg)=50.0+0.91×[身高(cm)-152.4] 女性理想體重(kg)=45.5+0.91×[身高(cm)-152.4] 該患者為女性，理想體重(kg)=45.5+0.91×(160-152.4)=52.4kg,潮氣量為52.4×6 ml=315 ml,故設(shè)置為320 ml。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">【問題五】 呼吸機(jī)設(shè)置參數(shù)上，初始設(shè)置的吸氧濃度應(yīng)為多少?的吸氧濃度應(yīng)為多少?</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;"><span class="ql-cursor">?</span>A.50%B.80%C.100%D.60%【解析】 患者從急診搶救室轉(zhuǎn)運(yùn)來 ICU, 當(dāng)不知道患者氧合情況時(shí)，為保證初始機(jī)械通氣時(shí)患者不出現(xiàn)低氧血癥，初始的吸氧濃度均設(shè)置為100%,不一定是最合適的，但卻是最安全的。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">[問題六】 初始設(shè)置的 PEEP 應(yīng)為多少?</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">A.5～6 cmH?OB.6～10 cmH?OC.10～12 cmH?OD.2～3 cmH?O【解析】 正常人生理性 PEEP 在5 cmH?O 左右，建立人工氣道后，呼氣末下呼吸道直接與外界相同，生理性PEEP消失，至少應(yīng)設(shè)置5～6 cmH2O的生理性 PEEP， 然后需根據(jù)患者情況按照 PEEP 滴定原則滴定 PEEP, 選擇 A; 從病例情況看，患者至少為中度 ARDS, 但尚不明確患者肺部病變情況，所以也可以經(jīng)驗(yàn)性選擇 PEEP， 選擇B。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">【問題七】 將呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)設(shè)定之后使之處于備用狀態(tài)，待患者到達(dá) ICU 后，立即將呼吸機(jī)與患者氣管插管連接，監(jiān)測基本生命體征和 SpO2 等指標(biāo)，這時(shí)如發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)壓力-時(shí)間曲線提示氣道峰壓(Ppeak)45 cmH?O,氣道平臺(tái)壓(Pplat)40 cmH?O,而設(shè)置的氣道壓力報(bào)警上限為40 cmH?O, 呼吸機(jī)頻頻報(bào)警時(shí)，應(yīng)如何處理?</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">A. 調(diào)高氣道壓力上限報(bào)警值到 50 cmH?O</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">B. 調(diào)低設(shè)置的潮氣量1ml/kg, 保證 Pplat 在30 cmH?O 以 下</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">C. 考慮為痰液阻塞，請(qǐng)護(hù)士吸痰D. 考慮為患者煩躁人機(jī)對(duì)抗所致，給予充分鎮(zhèn)靜</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">【解析】 呼吸機(jī)壓力 - 時(shí)間曲線提示氣道峰壓為45 cmH,O, 平臺(tái)壓 為40 cmH?O,峰壓包含克服摩擦阻力和彈性阻力的壓力，平臺(tái)壓為克服彈性阻力需要的壓力，峰壓和平臺(tái)壓的壓差為克服氣道阻力的壓力，由此可見該患者氣道壓力的增高 主要是平臺(tái)壓增高所致，以小潮氣量為核心的肺保護(hù)性通氣策略明確采用的潮氣量應(yīng)該小到使平臺(tái)壓小于30 cmH,O, 故應(yīng)該按照 ARDS Net-work 的方法，按照1ml/kg 理想體重減少潮氣量，保證平臺(tái)壓在30 cmH,O 以下或潮氣量減少至4 ml/kg 理想體重：峰壓和平臺(tái)壓的壓差沒有明顯增加，說明不是氣道阻塞引起的氣道壓力增加所致. 故不考慮痰液阻塞氣道，同樣原因也不考慮患者煩躁人機(jī)對(duì)抗所致；調(diào)高氣道壓力上限報(bào)警方法非常危險(xiǎn)不宜采用。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">問題八】 患者在吸氧濃度100% ,PEEP 8cmH,O 的初始條件下 SpO2 僅能在88%,查動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾荆簆H7.34,PaO2 60 mmHg,PaCO?28 mmHg,下 一 步的處理是什么?A. 實(shí)施肺復(fù)張B. 增加 PEEPC. 根據(jù) P-V 曲線調(diào)整 PEEPD. 觀察30 min 后，復(fù)查血?dú)?lt;/b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">?【解析】 患者在吸氧濃度100%條件下PaO?/FiO2 僅為60 mmHg, 故需要實(shí)施肺復(fù)張，肺復(fù)張是將塌陷或不張的肺通過一定的方法張開，以增加肺容積的方法，PEEP 的作用在于使復(fù)張的肺泡不再在呼氣末塌陷。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">問題九】 行肺復(fù)張前需要評(píng)價(jià)肺可復(fù)張性嗎?如需要，應(yīng)如何進(jìn)行最佳評(píng)價(jià)?</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">A.CT 法</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">B.P-V 曲線法</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">C.EIT 監(jiān)測方法</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;"><span class="ql-cursor">?</span>D. 將 PEEP 從 5 cmH?O 調(diào)整到20 cmH?O, 觀察 PaO?/FiO?是否增加、PaCO?是否降低、肺順應(yīng)性是否改善，如果符合2條及以上說明具有可復(fù)張性【解析】 CT 法是評(píng)價(jià)可復(fù)張性的金標(biāo)準(zhǔn)，P-V 曲線法監(jiān)測肺復(fù)張容積可以有效評(píng)估可復(fù)張肺容積：EIT 實(shí)現(xiàn)床邊可視化評(píng)價(jià)可復(fù)張性并能監(jiān)測過度膨脹情況，但上述3種方法均具有一定局限性，CT 法不可能成為常規(guī)方法，P-V 曲線法需要對(duì)患者進(jìn)行充分鎮(zhèn)靜和肌肉松弛處理，然后采用低流速的準(zhǔn)靜態(tài)順應(yīng)性方法測量，操作較為復(fù)雜，僅適用于科研需要，EIT 目前臨床尚未得到普及。D 選擇的方法簡單方便，床邊易于操作，故推薦選擇D 方法。</b></p> <p class="ql-block">【問題十】 患者的病變肺具有可復(fù)張性，應(yīng)選擇哪種肺復(fù)張方式?A. 控制性肺膨脹B.PEEP 遞增法C. 壓力控制法D. 大潮氣量法【解析】 A、B、C3 種方法均可達(dá)到同樣的效果，可選擇醫(yī)師最熟悉的方法。</p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">【問題十一】 實(shí)施肺復(fù)張后，患者 SpO? 增加到96%,下 一 步呼吸機(jī)參數(shù)應(yīng)調(diào)整為?A. 逐漸調(diào)整減低FiO?, 維持 SpO?>90%B. 增加 PEEP, 維持 SpO?>90% 情況下減低 FiO?C. 同時(shí)減低 FiO? 和 PEEPD. 繼續(xù)觀察，30 min 后復(fù)查動(dòng)脈血?dú)狻窘馕觥?肺復(fù)張有效，說明有塌陷的肺泡張開，同時(shí)也說明原有的 PEEP 不夠，如果此時(shí)不調(diào)高 PEEP, 肺復(fù)張打開的肺泡會(huì)再次塌陷造成肺損傷和血氧難以維持，因此，此時(shí)應(yīng)調(diào)整 PEEP 維持肺復(fù)張打開的肺泡保持開放狀態(tài)。肺復(fù)張后PEEP 的調(diào)整可以根據(jù) ARDS Net-work 有可復(fù)張性 ARDS 的 PEEP 設(shè)置表格設(shè)置，也可采用將 PEEP 設(shè)置到20 cmH?O, 每分鐘減低2 cmH?O, 直至氧合明顯先降低，說明此時(shí)的 PEEP 不能有效維持肺泡開張狀態(tài)，有新的肺泡塌陷，此PEEP之前的PEEP 即為此時(shí)的最佳 PEEP, 重新實(shí)施一次肺復(fù)張后將PEEP設(shè)置在最佳PEEP水平。將潮氣量減低到290 ml, 將呼吸頻率增加到22次/分，實(shí)施肺復(fù)張后滴定 PEEP 為12 cmH?O此時(shí) SpO? 維持在95%～96%,將 FiO?逐漸減低到60%。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">【問題十二】 此時(shí) SpO? 在93%～95%,呼吸機(jī)平臺(tái)壓30 cmH?O, 復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾荆簆H7.27,PaO?65mmHg,PaCO?45 mmHg,下 一 步的治療措施是?A. 實(shí)施俯臥位通氣</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">B, 應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">C. 增加 PEEP 到15 cmH,O</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;"><span class="ql-cursor">?</span>D. 增加潮氣量</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">【解析】 臨床工作中首選俯臥位通氣，重度ARDS, 如果實(shí)施肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略并根據(jù)呼吸力學(xué)參數(shù)調(diào)整后，PEEP>10 cmH?O,FiO? >60%,Pplat>28 cmH?O 時(shí) ，PaO?/FiO?<150 mmHg 的患者需要實(shí)施俯臥位通氣。對(duì)于 Pplat>30 cmH,O, PaO?/FiO?<150 mmHg 或呼吸窘迫、自主呼吸過強(qiáng)無法實(shí)施小潮氣量的早期重度ARDS 患者可以應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">【問題十三】 影響您不愿意實(shí)施俯臥位通氣的原因是?A. 無專用翻身床，人力資源不足B. 管路滑脫的安全性問題C. 壓瘡的安全性問題D. 俯臥位通氣對(duì)預(yù)后的影響存在爭議</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">【解析】 各家醫(yī)院的情況不同，但需要強(qiáng)調(diào)的是俯臥位通氣通過改變重力依賴區(qū)促進(jìn)肺復(fù)張，其實(shí)質(zhì)上是肺復(fù)張，但避免了其他肺復(fù)張方法可能導(dǎo)致的正常通氣的肺 泡過度膨脹，達(dá)到肺復(fù)張的效果而避免不良反應(yīng)，應(yīng)該作為重度 ARDS 的標(biāo)準(zhǔn)化治療手段。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">【問題十四】 影響您不選擇神經(jīng)肌肉阻滯劑的原因是?</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">A. 無使用經(jīng)驗(yàn)B. 擔(dān)心 ICU 獲得性肌無力C. 神經(jīng)肌肉阻滯劑不能改善預(yù)后D. 擔(dān)心增加醫(yī)院感染和壓瘡風(fēng)險(xiǎn)</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">?【解析】 所列選項(xiàng)在每家醫(yī)院均存在，雖然之前的研究早期短時(shí)間應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑改善重度 ARDS 預(yù)后，但2019年JAMA 一篇前瞻性研究得到的是陰性結(jié)果。究其原因，神經(jīng)肌肉阻滯劑的作用在于抑制過強(qiáng)的自主呼吸減低跨肺驅(qū)動(dòng)壓，避免機(jī)械通氣相關(guān)肺損傷，是否應(yīng)用和應(yīng)用的時(shí)間應(yīng)根據(jù)食管壓監(jiān)測，長期使用神經(jīng)肌肉阻滯劑帶來的獲得性肌無力和壓瘡、感染風(fēng)險(xiǎn)客觀存在。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">【問題十五】 如果準(zhǔn)備實(shí)施俯臥位通氣，您準(zhǔn)備給患者每天實(shí)施俯臥位通氣多長時(shí)間?</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;"><span class="ql-cursor">?</span>A.4 hB.8 hC.16 hD. 持續(xù)實(shí)施俯臥位通氣直至氧合不再改善【解析】 根據(jù)文獻(xiàn)，重度 ARDS 患者實(shí)施俯臥位通氣每天應(yīng)該達(dá)到16 h 以上才能改善預(yù)后。俯臥位通氣的實(shí)質(zhì)是改變重力依賴區(qū)實(shí)現(xiàn)肺復(fù)張，俯臥位通氣時(shí)，新的重力依賴區(qū)出現(xiàn)，肺不張時(shí)氧合將不再改善甚至惡化，此時(shí)應(yīng)該停止俯臥位通氣，再次改變重力依賴區(qū)，所以有學(xué)者主張俯臥位通氣應(yīng)個(gè)體化、精準(zhǔn)化，具體時(shí)間應(yīng)為持續(xù)實(shí)施俯臥位通氣，直至氧合不再改善或開始變差。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">【問題十六】 予以患者神經(jīng)肌肉阻滯劑并實(shí)施俯臥位通氣后，SpO?99%,Pplat 降低到25 cmH?O, 復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾荆簆H7.25,PaO?110上 升 到mmHg,PaCO?60 mmHg,此時(shí)應(yīng)做何處理?A. 繼續(xù)觀察B. 逐步減低吸氧濃度至50%以下C. 逐步減低吸氧濃度至50%以下，增加呼吸頻率至25 次/分，增加潮氣量到320 ml,監(jiān)測 Pplat 不超過30 cmH?OD. 增加潮氣量至420 ml, 減低 PEEP 到 8 cmH,O【解析】 上述治療后可以看到氧合明顯改善，但出現(xiàn)二氧化碳潴留，呼吸性酸中毒，因此，需要以最低的吸氧濃度維持目標(biāo)氧合減低吸氧濃度，此時(shí)平臺(tái)壓為25 cmH?O,可以在監(jiān)測 Pplat 不超過30 cmH?O 條件下嘗試適當(dāng)增加潮氣量。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">【問題十七】 使用神經(jīng)肌肉阻滯劑的時(shí)間應(yīng)為?</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">?A.24～48h B.12～24hC.48～72hD. 監(jiān)測食管壓，保證跨肺驅(qū)動(dòng)壓<15 cmH?O 決定是否停用神經(jīng)肌肉阻滯劑【解析】 目前文獻(xiàn)報(bào)道，神經(jīng)肌肉阻滯劑應(yīng)用24～48 h 可改善預(yù)后，過長時(shí)間使用發(fā)生獲得性肌無力的可能性明顯增加。近期有學(xué)者提出，應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑的根本目的是避免跨肺驅(qū)動(dòng)壓過大，應(yīng)根據(jù)跨肺驅(qū)動(dòng)壓決定應(yīng)用時(shí)間，通過被動(dòng)活動(dòng)避免獲得性肌無力。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">【問題十八】 經(jīng) 過 5 d 治療，患者病情明顯緩解，目前呼吸機(jī)應(yīng)用 PSV 模式，PS 12 cmH?O,PEEP 5 cmH,O,FiO?40%,動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.38,PaO?150 mmHg,PaCO?42 mmHg,考慮脫機(jī)拔管，常用的 SBT 模式是?A.T 管B.CPAPC.PSVD. 智能脫機(jī)模式(如 ASV 、Smartcare 等)【解析】 可根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，選擇最熟悉的 SBT 模式。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">【問題十九】 患者俯臥位通氣后病情無明顯改善，在 FiO?60%、PEEP12cmH?O條件下，動(dòng)脈血?dú)夥治?pH7.21,PaO?51 mmHg,PaCO?58 mmHg,此時(shí)的處理是?</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">A. 根據(jù) ARDS Net-work 調(diào)整 FiO? 和 PEEPB. 高頻震蕩通氣C. 邀請(qǐng) ECMO 中心會(huì)診，實(shí)施ECMO治療后轉(zhuǎn)ECMO中心D. 維持目前治療</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size:22px;">【解析】 經(jīng)過上述治療病情未見明顯改善，重度ARDS 患者存在 PaO?/FiO?<80mmHg持續(xù)6h 以上，嚴(yán)重呼吸性酸中過度pH<7.15, 小潮氣量情況下Pplat仍>35cmH?O,應(yīng)選擇ECMO 治療。</b></p>