<p class="ql-block">最近著名放射介入雜志Ria?diology發(fā)表了美國最大的癌癥中心安德森醫(yī)院kamran教授關(guān)于他們醫(yī)院如何做肺穿刺的文章，內(nèi)容非常豐富精彩，作為國際腫瘤診治的頂級醫(yī)院，他們的做法無疑成為全世界醫(yī)生學(xué)習(xí)模仿的榜樣，國內(nèi)介入圈提出了跟著安德森教授全方位學(xué)習(xí)肺穿刺的口號！我學(xué)習(xí)了全文，確實有許多內(nèi)容值得我們學(xué)習(xí)借鑒和提高，讓肺穿刺這一充滿意義又復(fù)雜風(fēng)險的技術(shù)成功安全的進(jìn)行。但是我仔細(xì)看了文章，個人覺得安德森的做法只是一家的經(jīng)驗，許多觀點和做法并不一定適合大家，特別是新開展的醫(yī)生，避免個人邯鄲學(xué)步，東施效顰，造成風(fēng)險！北大腫瘤醫(yī)院柳晨教授給我說過，他一年在北京參加了10多例肺穿刺術(shù)意外的醫(yī)療事故官司鑒定，前幾天在廣州腫瘤消融質(zhì)控會上和中山大學(xué)一附院向賢宏教授交流，他說非必要不穿肺——肺穿刺有0.3%的死亡率！ 雖然安德森教授的肺穿經(jīng)驗很豐富，但是要我們?nèi)轿桓鴮W(xué)習(xí)對嗎？今天就這篇文章里的一些論點提出一些疑問和不同觀點，拋磚引玉，供大家參考討論交流——學(xué)術(shù)在質(zhì)疑和爭鳴中進(jìn)步。</p> <p class="ql-block">大于等于6mm肺磨玻璃結(jié)節(jié)是肺穿刺的適應(yīng)癥？</p><p class="ql-block">安德森的肺穿刺適應(yīng)癥提出5到10mm磨玻璃肺結(jié)節(jié)出現(xiàn)變化就是肺穿刺適應(yīng)癥。這個適應(yīng)癥被普遍認(rèn)可嗎？目前國內(nèi)外關(guān)于磨玻璃肺結(jié)節(jié)穿刺的適應(yīng)癥千差萬別，美國放射介入?yún)f(xié)會明確提出小余10mm肺結(jié)節(jié)是相對禁忌癥，NCCN指南，flesher指南，美國胸外科學(xué)會等等都沒有對純磨玻璃肺結(jié)節(jié)的活檢首先提出推薦，對含有實性成分的肺結(jié)節(jié)才有推薦，日本一項研究小于10mm純磨玻璃肺結(jié)節(jié)穿刺陽性率只有35%，安德森的成功率是多少？而影像準(zhǔn)確率已經(jīng)90%，所以有必要去穿小于10mm的純磨玻璃肺結(jié)節(jié)嗎？因此對于安德森把10mm以下的純磨玻璃肺結(jié)節(jié)列入肺穿刺適應(yīng)癥推薦是值得商榷的。我看了整篇文章沒有一個純磨玻璃結(jié)節(jié)穿刺的案例，上個月開會時我問福建醫(yī)科大學(xué)林征宇教授對于小于1cm磨玻璃肺結(jié)節(jié)穿刺嗎？他說不穿。</p> <p class="ql-block">這是安德森一個71歲女性，混合性磨玻璃肺結(jié)節(jié)，隨訪過程中長大，行穿刺證明是腺癌！我目測了一下大約2cm。這種肺結(jié)節(jié)影像診斷95%是惡性了，首選直接手術(shù)，而不是活檢，因為磨玻璃肺結(jié)節(jié)活檢有很大的假陰性率，出血氣胸種植播散影響手術(shù)等風(fēng)險，只有不能或拒絕手術(shù)，良惡性鑒別困難等情況下再行活檢的才更可??！這個肺結(jié)節(jié)穿刺后肺內(nèi)出血毫無疑問的發(fā)生了——如果穿刺是陰性你敢說沒事繼續(xù)觀察嗎？這個穿刺后一片出血下一步手術(shù)或消融如何精確定位啊？</p> <p class="ql-block">安德森肺穿刺都采用中度鎮(zhèn)靜，在我國中度鎮(zhèn)靜要麻醉師或者培訓(xùn)過的醫(yī)生（比如ICU），我們國家?guī)讉€肺穿醫(yī)生有資質(zhì)？讓麻醉師陪你做肺穿？因此，做好局麻才是我們的最重要工作！</p> <p class="ql-block">優(yōu)選俯臥位背部穿刺？</p><p class="ql-block">安德森傾向俯臥位后肋穿刺，提到了很多好處，特別強(qiáng)調(diào)后肋間隙更寬！———后肋穿刺有好處也有很多缺點，后肋肩胛骨阻擋、胸壁更厚和肋間隙更深，穿刺調(diào)針不如前肋側(cè)肋容易，穿刺引起肋間血管損傷出血風(fēng)險更多，病人常時間趴著耐受差等問題。因此體位選擇應(yīng)該是多種因素的綜合考量，首先考慮的是位置、血管、氣管、肺大泡、葉間裂、大小、距離、患者狀態(tài)、麻醉等多種因素！如果你遇到過穿刺過程中突發(fā)大咳血窒息的患者，如果是俯臥位你怎么搶救？各種體位都有優(yōu)缺點，個人覺得并不能強(qiáng)調(diào)俯臥位優(yōu)選，況且都是在中度鎮(zhèn)靜的情況下，一旦呼吸抑制很難處理！</p> <p class="ql-block">安德森的醫(yī)生肺穿刺時在CT室內(nèi)操作，這樣更能接近實時的穿刺，你的CT有室內(nèi)操作設(shè)備嗎？中國醫(yī)生的手術(shù)量是安德森醫(yī)生的幾倍，能吃這么多射線嗎？在國外看到很多醫(yī)生穿著鉛衣在ct室內(nèi)踩著踏板吃著射線穿肺，接近于實時穿刺了，真是佩服這種犧牲精神。</p> <p class="ql-block">安德森用20g活檢槍，取3到4條組織，對于實性肺結(jié)節(jié)這沒有問題，但是對于純磨玻璃肺結(jié)節(jié)，一槍就出血了第2，3，4槍就是盲打，取到組織的機(jī)會大大減少，增加風(fēng)險。亞厘米磨玻璃肺結(jié)節(jié)最準(zhǔn)確的是一槍，最多兩槍，不適宜3，4槍</p> <p class="ql-block">氣胸是肺穿最常見的并發(fā)癥，安德森的患者術(shù)后采用保持穿刺側(cè)低位的體位兩小時，注射自體血或者水凝膠或者凝膠海綿顆粒等封閉針道，目的是減少氣胸發(fā)生，這樣的做也帶來一些患者特別是俯臥位的不適，每一個肺穿患者都肺內(nèi)注射異物會不會增加刺激嗆咳，容易感染、腫瘤播散及異位栓塞的風(fēng)險？氣胸降低了多少？雖然國外一些研究認(rèn)為有效，但還缺乏足夠的令人信服的數(shù)據(jù)。我們國家也有一些專家多年前也在做，但是至今也沒有推廣起來，原因何在？安德森肺穿的患者，三個小時復(fù)查胸片沒事就可以出院。問題是術(shù)后24小時是遲發(fā)氣胸的高發(fā)期，肺穿當(dāng)天出院合適嗎？我們必須第二天再復(fù)查ct才放心</p> <p class="ql-block">這個肺結(jié)節(jié)是癌癥術(shù)后患者新發(fā)的病灶，特別是結(jié)節(jié)周圍有肺大泡，這應(yīng)是穿刺的禁忌癥。這個患者已穿刺就發(fā)生氣胸，結(jié)果即沒有取到病理又要放管引流。肺大泡破裂引起的氣胸很難愈合，一些患者需要手術(shù)修補，在中國這就是違反常規(guī)的操作。</p> <p class="ql-block">這個患者原計劃平行葉間裂穿刺，但是術(shù)中誤穿葉間裂，馬上氣胸！</p> <p class="ql-block">肺出血是肺穿刺第二大并發(fā)癥，有很多高危因素，特別是小結(jié)結(jié)節(jié)和磨玻璃肺結(jié)節(jié)肺穿刺肺出血的發(fā)生率高。因此10mm以下磨玻璃肺結(jié)節(jié)更是穿刺出血的高危組！只要肺穿出現(xiàn)咳血都是重度咳血，即使CT看肺內(nèi)出血量不大！肺出血不僅要看肺內(nèi)還要注意看氣道內(nèi)有沒有血塊！</p> <p class="ql-block">這個靠近血管的肺結(jié)節(jié)CT肺內(nèi)看出血量不大，但是患者咳血不少，趕緊患側(cè)臥位！這樣的患者咳嗽功能好可以刻出來，血塊不堵塞氣道不會窒息，對年老體弱還有靜脈麻醉的患者咳嗽反射無力，不能咳出血塊的時候是很危險的！麻醉啊，鎮(zhèn)靜啊是把雙刃劍，患者舒服是好事，但是一旦咳血咳嗽反射無力，那就是危險了！全麻還是局麻？這是一個問題，去年在同一個會場，一位上海的教授講課時說肺消融千萬不能全麻，另外一位杭州的教授講課卻說肺消融要全麻——如魚臨水 冷暖自知，每個人后面都有故事。</p> <p class="ql-block">這個安德森的患者肺穿刺嚴(yán)重肺出血窒息，緊急插管氣管鏡抽吸并行球囊堵塞止血，應(yīng)該是救過來了。請問我們國家做肺穿的醫(yī)生有多少做好即時氣管插管和氣管鏡抽吸清理氣道血塊的準(zhǔn)備，等大咳血臨時叫人常常來不及。因此做肺穿一定要和麻醉科及呼吸科或者急診科醫(yī)生搞好關(guān)系建立聯(lián)系，隨叫隨到！</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">空氣栓塞發(fā)生率其實并不少，大多數(shù)是無癥狀的，有癥狀的發(fā)生率都有0.08%，因此特別注意，核心問題是氣道空氣和肺靜脈相同，然后高壓（比如咳嗽）把空氣推進(jìn)肺靜脈然后進(jìn)入體循環(huán)！我很驚訝兩個月前參加江蘇胸外科年會肺穿刺消融專場上，兩個討論嘉賓都說自己遇到過空氣栓塞，一位甚至說一年發(fā)生了兩例！空氣栓塞比我們想象的多，要高度重視，肺穿刺時千萬防止患者咳嗽，CT掃描一定要看心血管系統(tǒng)有沒有氣，絕大多數(shù)人都說患者有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀了才取看CT發(fā)現(xiàn)術(shù)中心臟大血管甚至腦內(nèi)有氣體！</p> <p class="ql-block">這個患者肺穿刺很順利，回到病房突然意識不清，趕緊再回看術(shù)中CT才發(fā)現(xiàn)術(shù)中空氣已經(jīng)進(jìn)入左心房！</p> <p class="ql-block">肺穿刺會不會造成種植？會 0.06%的幾率，對中晚期患者來說這不是值得關(guān)注的問題，但是對于早期肺癌患者來說卻是一個大問題！本來一個早期患者因為穿刺變成晚期了,這可是不能承受之重。河南省腫瘤醫(yī)院胡鴻濤教授和仁濟(jì)醫(yī)院池嘉昌教授最近講課都在說肺結(jié)節(jié)穿刺肺出血會引發(fā)腔道擴(kuò)散，還有外科的一篇研究認(rèn)為會引起胸膜播散，但是安德森的經(jīng)驗只認(rèn)為是穿刺針道轉(zhuǎn)移，而不提肺出血播散？這到底是個例巧合還是一個沒有被足夠認(rèn)識的問題呢？當(dāng)然也曾聽西南醫(yī)院黃學(xué)全教授講課，他們團(tuán)隊的研究認(rèn)為肺穿刺對早期肺癌預(yù)后沒有影響，但對磨玻璃肺結(jié)節(jié)為主的早癌時代，穿還是不穿這是一個新問題了？</p> <p class="ql-block">感謝安德森癌癥中心ka?mran教授在Riadiology雜志上無私的介紹傳授他們中心肺穿刺的經(jīng)驗，他山之石 可以攻玉，讓我們學(xué)習(xí)提高。同時他們的一些經(jīng)驗只能在安德森實行，我們照搬不了，甚至還不能采用——汝之蜜糖，吾之砒霜。跟著安德森教授學(xué)肺穿刺當(dāng)然可以，千萬不要不顧一切全方位的去學(xué)。 醫(yī)療是高風(fēng)險的職業(yè)，醫(yī)生是高風(fēng)險的人群，一腳在醫(yī)院，一腳在法院是真實的存在，今天看到一位醫(yī)生博主的話：“2026，能保護(hù)好自己的醫(yī)生才是贏家” ，與大家共勉，不對之處請多指教！</p><p class="ql-block">新年伊始，祝大家馬到攻成！</p>