<p class="ql-block" style="text-align:center;">目 錄</p><p class="ql-block">一、科室動態(tài)</p><p class="ql-block">二、帶狀皰疹神經(jīng)痛精品?？?lt;/p><p class="ql-block">三、典型案例</p><p class="ql-block">四、詩詞賞析</p><p class="ql-block">五、《疼痛康復(fù)指南》學(xué)習(xí)</p><p class="ql-block">第一篇 疼痛康復(fù)概論</p><p class="ql-block"> 第六章 神經(jīng)調(diào)控技術(shù)</p><p class="ql-block">第一節(jié) 外周神經(jīng)刺激及相關(guān)疾病</p> <p class="ql-block">一、科室動態(tài)</p><p class="ql-block">1、膠原酶溶盤術(shù)</p> <p class="ql-block">盤內(nèi)、盤外聯(lián)合，精準(zhǔn)穿刺，酶達(dá)底物</p> <p class="ql-block">二、帶狀皰疹神經(jīng)痛精品?？?lt;/p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">三、典型案例</p> <p class="ql-block">四、詩詞賞析</p><p class="ql-block" style="text-align:center;">采桑子·而今才道當(dāng)時錯</p><p class="ql-block" style="text-align:center;">清·納蘭性德</p> <p class="ql-block" style="text-align:center;">而今才道當(dāng)時錯，心緒凄迷。</p><p class="ql-block" style="text-align:center;">紅淚偷垂，滿眼春風(fēng)百事非。</p><p class="ql-block" style="text-align:center;"><br></p><p class="ql-block" style="text-align:center;">情知此后來無計，強說歡期。</p><p class="ql-block" style="text-align:center;">一別如斯，落盡梨花月又西。</p> <p class="ql-block">五、《疼痛康復(fù)指南》學(xué)習(xí)</p><p class="ql-block">第一篇 疼痛康復(fù)概論</p><p class="ql-block"> 第六章 神經(jīng)調(diào)控技術(shù)</p><p class="ql-block">第一節(jié) 外周神經(jīng)刺激及相關(guān)疾病</p> <p class="ql-block">外周神經(jīng)刺激（peripheral nerve stimulation，PNS）是將一根很細(xì)的電極植入外周神經(jīng)附近，利用脈沖電流刺激此神經(jīng)，以減輕或緩解該神經(jīng)支配區(qū)疼痛的方法。它能減弱或增強從該外周神經(jīng)向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)傳導(dǎo)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。相比于脊髓電刺激（spinal cord stimulation，SCS）和腦深部刺激（deep brain stimulation，DBS），PNS植入流程簡單，植入方式和植入位置靈活多變，適應(yīng)證廣泛。因此，其成為神經(jīng)調(diào)控領(lǐng)域中最為多樣化的治療方法之一，將來有可能成為某些種類的慢性疼痛首選的治療方法。不僅在慢性疼痛領(lǐng)域，隨著技術(shù)的發(fā)展，它在改善機體功能，比如尿失禁、減肥等領(lǐng)域都發(fā)揮了作用。</p><p class="ql-block">將電流刺激作為醫(yī)學(xué)用途已經(jīng)有100多年的歷史，而PNS是最早的一種形式。第一個可移動式的植入電脈沖發(fā)射裝置發(fā)明于1918年，而電刺激治療疼痛的“閘門”理論直到1965年才由Melzack和Wall提出，由此加速了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)應(yīng)用電刺激治療各種疾病的步伐。1976年，Campbell和Long首次將PNS用于治療慢性疼痛并獲得良好的臨床試驗效果。1999年，第一個經(jīng)皮植入的外周刺激電極被用來治療難治性的枕神經(jīng)痛并獲得了良好的臨床效果。此后，PNS被用來治療臨床上的各種部位的疼痛性疾病，包括殘肢痛、各個部位的神經(jīng)性疼痛、背部疼痛以及頭面部疼痛。</p><p class="ql-block">PNS鎮(zhèn)痛機制可由“閘門控制理論”來解釋，這與SCS的鎮(zhèn)痛機制一致。需要注意的事，PNS不僅能夠降低外周神經(jīng)對疼痛刺激的反應(yīng)，尚且能夠降低脊髓背角C纖維對疼痛的反應(yīng)，提示我們PNS鎮(zhèn)痛機制可能通過外周神經(jīng)的傳導(dǎo)涉及到脊髓中樞層面。PNS尚能夠影響某些神經(jīng)遞質(zhì)的局部濃度，如神經(jīng)遞質(zhì)和內(nèi)啡肽，導(dǎo)致局部血流增加，抑制炎癥，抑制慢性疼痛的發(fā)展，這在經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）中表現(xiàn)最為明顯。除此之外，PNS的臨床效果因頻率的不同而略有差異，推測不同的脈沖頻率可能涉及到不同的鎮(zhèn)痛機制。低頻（＜10Hz）PNS的鎮(zhèn)痛效果可通過阻斷μ阿片受體、γ氨基丁酸受體、血清素受體和毒蕈堿M1和M3受體來拮抗。高頻（10～50Hz）TENS的鎮(zhèn)痛效果同樣依賴于阿片受體，但不同于低頻TENS，阻斷δ阿片受體才能夠拮抗其鎮(zhèn)痛作用；同樣的，阻斷血清素受體不能夠拮抗高頻TENS的鎮(zhèn)痛效果。此外，高頻TENS還能提高血清中β內(nèi)啡肽和腦脊液中腦啡肽的濃度達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。目前，PNS的鎮(zhèn)痛機制尚不完全清楚，可能涉及到包括局部、脊髓以及脊髓以上多個層面。</p><p class="ql-block">PNS適應(yīng)證廣泛，包括各種難治性頭面痛、單條神經(jīng)以及神經(jīng)叢支配區(qū)疼痛、癲癇、肥胖、抑郁癥以及一些難治性、特定部位的疼痛等。同SCS一樣，PNS植入過程也分為體驗治療、發(fā)生器植入和后期神經(jīng)調(diào)控三個階段，不過相比于SCS，PNS電極植入過程更加簡單，大部分通過超聲即可完成。在施行PNS時，體驗治療階段較為重要，應(yīng)對準(zhǔn)備刺激的神經(jīng)進(jìn)行試驗刺激，觀察電刺激時該神經(jīng)分布區(qū)域的感覺變化，有明確的鎮(zhèn)痛效果時，才適合行PNS。PNS的部位并不僅限于疼痛區(qū)域的近側(cè)，有時電刺激疼痛區(qū)域遠(yuǎn)側(cè)的神經(jīng)也能獲得較好的鎮(zhèn)痛效果。</p><p class="ql-block">早期應(yīng)用于PNS的電極是袖口狀的，需外科開放手術(shù)來置入到神經(jīng)周圍，這極易造成神經(jīng)周圍纖維化以及組織粘連等一系列后果。后來片狀電極以及線狀電極的發(fā)明使PNS不再限制于外科手術(shù)，通過經(jīng)皮穿刺即可將電極輕松置入到神經(jīng)附近。但此類電極也并非沒有缺點，固定不牢以及電極移位是其最大缺點。PNS的使用靈活多變，多用于治療一些難治性疾病，本指南主要介紹以下幾種病種應(yīng)用PNS治療的最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為廣大醫(yī)務(wù)工作者提供參考。</p><p class="ql-block">一、頭面痛</p><p class="ql-block">枕神經(jīng)電刺激（occipital nerve stimulation，ONS）、蝶腭神經(jīng)節(jié)電刺激（sphenopalatine ganglion stimulation，SPGS）、三叉神經(jīng)終末分支電刺激（stimulation of trigeminal ganglion and its terminal branches）、迷走神經(jīng)電刺激（vagus nerve stimulation，VNS）是PNS治療慢性頭面痛的主要表現(xiàn)形式。三叉神經(jīng)頸復(fù)合體（trigeminocervical complex）是PNS治療慢性頭面痛的解剖基礎(chǔ)，三叉神經(jīng)脊束尾核、硬腦膜、頸脊神經(jīng)（C1、C2、C3）在腦干處產(chǎn)生會聚，在頸2水平刺激三叉神經(jīng)脊束尾核，能夠引發(fā)三叉神經(jīng)和頸脊神經(jīng)支配區(qū)域的疼痛，因此刺激C2脊神經(jīng)的分支—枕大神經(jīng)，能夠?qū)ι鲜鰠^(qū)域的疼痛產(chǎn)生治療作用。</p><p class="ql-block">（一）枕神經(jīng)痛（occipital neuralgia，ON）</p><p class="ql-block">ON是枕大神經(jīng)或者枕小神經(jīng)由于器質(zhì)性或者功能性問題導(dǎo)致其支配區(qū)域疼痛的疾病，臨床上以枕大神經(jīng)痛發(fā)病率最高，其次為枕小神經(jīng)痛，也可涉及到第三枕神經(jīng)。其以陣發(fā)性、銳痛或電擊樣痛為主要特點，偶爾出現(xiàn)搏動性疼痛。通常疼痛區(qū)域有感覺障礙，往往單發(fā)，也有雙側(cè)同時發(fā)病的。ON的發(fā)病率目前國內(nèi)外無相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)。ON與偏頭痛癥狀相似，國際頭痛協(xié)會（International Headache Society，HIS）發(fā)布的ON的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：</p><p class="ql-block">1.單側(cè)或雙側(cè)疼痛并符合標(biāo)準(zhǔn)2—5。</p><p class="ql-block">2.疼痛位于枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)和/或第三枕神經(jīng)支配區(qū)域。</p><p class="ql-block">3.疼痛有以下三個特征中的兩個：</p><p class="ql-block">（1）反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性疼痛，持續(xù)幾秒鐘至分鐘；</p><p class="ql-block">（2）重度疼痛；</p><p class="ql-block">（3）電擊樣、刀割樣或尖銳樣疼痛；</p><p class="ql-block">4.疼痛與以下兩種情況有關(guān)：</p><p class="ql-block">（1）頭皮和/或頭發(fā)的無害刺激能誘發(fā)明顯的感覺異常和/或痛覺過敏；</p><p class="ql-block">（2）存在以下兩種情況或有其中之一：</p><p class="ql-block">1）受累神經(jīng)分支有局部壓痛；</p><p class="ql-block">2）枕大神經(jīng)發(fā)出點或頸2神經(jīng)支配區(qū)存在疼痛觸發(fā)點。</p><p class="ql-block">5.試驗阻滯有效。</p><p class="ql-block">6.本診斷標(biāo)準(zhǔn)（The International Classification of Headache Disorders.3rd ed.ICHD-3）中沒有更符合的診斷。</p><p class="ql-block">ON的初期保守治療包括休息、周期性溫?zé)峄蚶浞?、按摩和理療，緩解肌張力以改善姿勢。NSAID藥物和肌肉松弛藥可用來緩解急性疼痛，被推薦為首選治療方法（Ⅰ類證據(jù)，A級推薦）?？拱d癇藥物，如卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林、巴氯芬和三環(huán)類抗抑郁藥均被報道可以應(yīng)用于ON的治療，能夠減少疼痛發(fā)作的頻率和程度，但都缺乏足夠的隨機、對照臨床試驗。枕大、枕小神經(jīng)阻滯（occipital nerve block，ONB）是診斷和治療ON的有效方法（Ⅰ類證據(jù)，A級推薦），其短期有效率為100%，長期隨訪其有效時間從1周到4個月不等，平均有效時間約為31天。</p><p class="ql-block">藥物和ONB治療無效的難治性O(shè)N可應(yīng)用脈沖射頻技術(shù)（pulsed radiofrequency，PRF）。PRF用高電壓、脈沖電流來對枕神經(jīng)進(jìn)行調(diào)理，通過低強度的電刺激來抑制感覺神經(jīng)元的長時程增強，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，PRF治療難治性O(shè)N的長期有效率超過50%，疼痛緩解時間約為3～6個月。目前，PRF治療難治性O(shè)N的臨床研究較多，但缺乏高質(zhì)量的機對照數(shù)據(jù)。</p><p class="ql-block">枕骨神經(jīng)刺激（ONS）也可以用于治療難治性O(shè)N。最早在1999年ONS被Weiner和Reed應(yīng)用于治療ON，共有13個受試者，其中80%的病人疼痛緩解時間超過1.5年。Slavin等將ONS應(yīng)用于14個受試者，平均隨訪22個月后發(fā)現(xiàn)有7位受試者疼痛控制仍然良好。其他研究者也得到了相同的結(jié)果，但大多是病例報道，缺乏隨機對照研究。</p><p class="ql-block">綜上所述，ON是一種原發(fā)性頭痛性疾病，其容易與偏頭痛相混淆，通過病史、查體和枕神經(jīng)試驗阻滯可診斷本病。物理療法、藥物結(jié)合ONB通常能治愈大部分ON患者，而難治性O(shè)N可能需要應(yīng)用PRF或ONS來治療，但尚缺乏隨機對照研究來證實其有效性。</p>