<p class="ql-block" style="text-align:center;">目 錄</p><p class="ql-block">一、科室動(dòng)態(tài)</p><p class="ql-block">二、帶狀皰疹神經(jīng)痛精品?？?lt;/p><p class="ql-block">三、典型案例</p><p class="ql-block">四、詩(shī)詞賞析</p><p class="ql-block">五、《疼痛康復(fù)指南》學(xué)習(xí)</p><p class="ql-block">第一篇 疼痛康復(fù)概論</p><p class="ql-block"> 第六章 神經(jīng)調(diào)控技術(shù)</p><p class="ql-block">第一節(jié) 外周神經(jīng)刺激及相關(guān)疾病</p> <p class="ql-block">一、科室動(dòng)態(tài)</p><p class="ql-block">三叉神經(jīng)痛顱外射頻術(shù)</p> <p class="ql-block">二、帶狀皰疹神經(jīng)痛精品?？?lt;/p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">三、典型案例</p><p class="ql-block">巧舌如簧</p> <p class="ql-block">四、詩(shī)詞賞析</p> <p class="ql-block">五、《疼痛康復(fù)指南》學(xué)習(xí)</p><p class="ql-block">第一篇 疼痛康復(fù)概論</p><p class="ql-block"> 第六章 神經(jīng)調(diào)控技術(shù)</p><p class="ql-block">第一節(jié) 外周神經(jīng)刺激及相關(guān)疾病</p> <p class="ql-block">三、射頻熱凝治療原發(fā)性多汗癥（植物神經(jīng)毀損）</p><p class="ql-block">原發(fā)性多汗癥（primary hyperhidrosis，PH）是指不符合人體正常體溫調(diào)節(jié)導(dǎo)致出汗過(guò)多的慢性疾病，其常見(jiàn)出汗部位有頭面、手掌、腋窩、胸背、足底。此類患者因局部多汗，多汗部位易發(fā)生擦爛性紅斑、毛囊炎、癤；而在冬季，多汗癥患者往往又因汗腳失去熱量的速度較快，容易遭受凍傷，導(dǎo)致足部供血不足，從而造成足部皸裂。更為嚴(yán)重的是，因持續(xù)、大量多汗癥狀，可嚴(yán)重影響到患者的學(xué)習(xí)、社交、工作，對(duì)患者身心造成莫大困擾。據(jù)研究統(tǒng)計(jì)，全球原發(fā)性多汗癥的發(fā)生率為0.6%～1%，而在中國(guó)部分南方地區(qū)甚至高達(dá)2.6%～4.6%。該病治療方法多種多樣。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">（一）原發(fā)性多汗癥的發(fā)病機(jī)制及相關(guān)解剖</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">原發(fā)性多汗癥發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為由交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度興奮，引起汗腺非正常分泌。交感神經(jīng)系統(tǒng)由中樞部、交感干、神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)和神經(jīng)叢組成，中樞部為交感神經(jīng)的低級(jí)中樞，位于脊髓胸段全長(zhǎng)及腰髓1～3節(jié)段的灰質(zhì)側(cè)角。交感神經(jīng)節(jié)由形態(tài)和功能相同或相似的神經(jīng)元胞體聚集成團(tuán)塊狀，交感神經(jīng)節(jié)前纖維隨脊神經(jīng)出椎間孔后，離開(kāi)脊神經(jīng)組成白交通支至椎旁節(jié)。交感神經(jīng)節(jié)位于脊柱兩側(cè)，呈鏈鎖狀，交感神經(jīng)節(jié)和節(jié)間支連接而成交感干，各部發(fā)出分支至對(duì)應(yīng)的器官，而椎旁的交感神經(jīng)節(jié)被作為射頻針的熱凝定位點(diǎn)。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">在對(duì)多汗癥的治療研究中，Yarzebski JL等針對(duì)T2和T3交感神經(jīng)節(jié)行局部解剖，他們得出結(jié)論，T2和T3交感神經(jīng)節(jié)水平位置與對(duì)應(yīng)肋骨頭部持平。兩處交感神經(jīng)節(jié)分布范圍呈“喙尾”狀。T2和T3交感神經(jīng)節(jié)離對(duì)應(yīng)椎體后緣距離的中位數(shù)為分別為17mm和20mm。與此同時(shí)，根據(jù)神經(jīng)節(jié)的局部解剖，他們對(duì)多汗癥患者行經(jīng)皮穿刺射頻熱凝，在C臂機(jī)輔助下，給出有效射頻針的穿刺軌跡。此項(xiàng)報(bào)道通過(guò)結(jié)合交感神經(jīng)節(jié)局部解剖和臨床研究，被后來(lái)學(xué)者認(rèn)為是射頻熱凝治療多汗癥技術(shù)手段的標(biāo)志點(diǎn)。</p><p class="ql-block">現(xiàn)學(xué)者對(duì)相應(yīng)交感神經(jīng)節(jié)支配對(duì)應(yīng)汗腺的部位，尤其是頭面手部的汗腺，基本達(dá)成一致共識(shí)：T2和T3交感神經(jīng)節(jié)多支配頭面、腋窩及手掌汗腺，T4交感神經(jīng)節(jié)對(duì)應(yīng)腋窩及手掌汗腺。另外，以上神經(jīng)節(jié)及L1—L3交感神經(jīng)節(jié)又可影響到雙足的多汗癥狀。</p><p class="ql-block">（二）原發(fā)性多汗癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療方式</p><p class="ql-block">目前原發(fā)性多汗癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：不明原因的局部可見(jiàn)性出汗持續(xù)6個(gè)月以上，且至少同時(shí)具備下列2項(xiàng)：</p><p class="ql-block">1.出汗區(qū)域?qū)ΨQ；</p><p class="ql-block">2.對(duì)患者生活造成顯著影響；</p><p class="ql-block">3.出汗頻率超過(guò)每周一次；</p><p class="ql-block">4.多汗初發(fā)于25歲以前；</p><p class="ql-block">5.有家族史；</p><p class="ql-block">6.無(wú)盜汗現(xiàn)象。</p><p class="ql-block">該病鑒別診斷主要排除繼發(fā)性多汗癥，如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、類癌、腦腫瘤、外周血管疾病（雷諾病，紅斑性肢體疼痛，手足發(fā)紺等）、眩暈、脊髓疾病、心臟病、自主神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)性病變、肥胖癥、更年期綜合征、急性和慢性炎癥相關(guān)慢性感染、藥物或酒精戒斷癥狀。原發(fā)性多汗癥治療方法多種多樣，按照創(chuàng)傷分類，主要分為保守治療、微創(chuàng)治療、手術(shù)治療。保守治療方式有鎮(zhèn)靜藥物、口服抗膽堿能藥物、輻射離子導(dǎo)入、局部外用藥物（收斂劑，止汗劑，抗膽堿能外用藥）、局部注射藥物（肉毒毒素）、心理治療。手術(shù)治療方式主要為開(kāi)放性胸交感神經(jīng)切除術(shù)和經(jīng)胸腔鏡下交感神經(jīng)切除術(shù)，后者現(xiàn)被認(rèn)為治療多汗癥的金標(biāo)準(zhǔn)。胸腔鏡下交感神經(jīng)切除術(shù)雖存在較高的成功率，但其因較為復(fù)雜的操作要求，相對(duì)昂貴的手術(shù)費(fèi)用，術(shù)中、術(shù)后較高的并發(fā)癥，使得醫(yī)者尋求其他的方式來(lái)治療多汗癥。目前，越來(lái)越多的學(xué)者嘗試以微創(chuàng)治療方式治療多汗癥，其中射頻熱凝作為微創(chuàng)的技術(shù)越發(fā)受到使用。</p><p class="ql-block">Wilkinson HA于1984年首次報(bào)道經(jīng)皮射頻熱凝交感神經(jīng)節(jié)治療多汗癥，他們對(duì)20例患者行射頻熱凝術(shù)，根據(jù)多汗部位選擇T2和/或T3椎旁神經(jīng)節(jié)行射頻熱凝治療。具體過(guò)程如下：以針頭裸露10mm的22號(hào)射頻針，在C臂機(jī)輔助下，采用胸背側(cè)經(jīng)皮穿刺入路，定位相應(yīng)椎間的交感神經(jīng)節(jié)。先測(cè)試，明確未觸及運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)神經(jīng)，后射頻，射頻溫度為90℃，持續(xù)時(shí)間180s，術(shù)中觀察相應(yīng)皮膚溫度及心率，監(jiān)測(cè)術(shù)中是否有效。這一操作基本被后來(lái)的學(xué)者沿用。他們報(bào)道的20例患者，術(shù)后1例多汗癥單側(cè)無(wú)效，2周后再次手術(shù)，術(shù)后所有患者均表示滿意。</p><p class="ql-block">Chuang KS等對(duì)1742例頭面和手部多汗癥患者，以射頻熱凝方式行治療。他們?cè)诨仡櫡治鰰r(shí)將上述病患分成三組，術(shù)后當(dāng)日治療成功率分別在93.4%、98%、99.8%，合計(jì)統(tǒng)計(jì)成功率達(dá)到99.5%。其中268側(cè)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)患者全部再次行射頻熱凝后予以治愈，在隨訪期內(nèi)報(bào)道治愈率為99.9%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5%，主要包括霍納綜合征、氣胸、代償性多汗及胸背部疼痛。同時(shí)他們提出以克氏針為參照物在C臂機(jī)下行三維定位穿刺方法，可提高交感神經(jīng)節(jié)定位的準(zhǔn)確性。</p><p class="ql-block">Wilkinson HA等以射頻熱凝交感神經(jīng)節(jié)方式對(duì)68名多汗癥患者的治療中，同樣也是在C臂輔助定位下，通過(guò)后路穿刺方式行對(duì)應(yīng)交感神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)，在15年的隨訪時(shí)間里，大部分患者對(duì)射頻治療表示滿意。他們以該方式治療的患者，多汗復(fù)發(fā)通常在1年以后，最長(zhǎng)有效時(shí)間長(zhǎng)達(dá)6年。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">Purtuloglu T等更是將射頻熱凝術(shù)與胸腔鏡切除術(shù)行前瞻性對(duì)比研究，在對(duì)94名重度多汗癥患者治療中，將48（51%）名患者行射頻治療，46名（49%）行胸腔鏡手術(shù)交感神經(jīng)切除術(shù)，平均隨訪時(shí)間15個(gè)月。射頻組的成功率為75%，手術(shù)組的成功率95%。雖然射頻組成功率低于腔鏡組，但是后者除了術(shù)中全麻，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，費(fèi)用高因素外，術(shù)后產(chǎn)生較高并發(fā)癥，如胸腔粘連、代償性多汗癥，使得兩組之間在患者滿意度方面沒(méi)有明顯差異。通過(guò)此項(xiàng)對(duì)比研究，他們指出雖然腔鏡下交感神經(jīng)切除術(shù)仍是治療重度原發(fā)性多汗癥的金標(biāo)準(zhǔn)。但是，對(duì)于原發(fā)性多汗癥，射頻熱凝交感神經(jīng)節(jié)是行之有效的治療方式。Deniz S等對(duì)10例胸腔鏡禁忌的多汗癥患者行射頻熱凝術(shù)，具體原因?yàn)?例因胸腔鏡術(shù)后胸腔粘連不能再次行腔鏡治療，4例患者在胸腔鏡術(shù)后拒絕再次手術(shù)。所有患者定位T2節(jié)段行射頻熱凝術(shù)，平均術(shù)后隨訪檢查時(shí)間為24個(gè)月，術(shù)后治愈率達(dá)到90%。Deniz S等針對(duì)胸腔鏡術(shù)后的代償性多汗癥治療中，對(duì)10名軀干代償性多汗癥患者行T6雙側(cè)射頻熱凝術(shù)，在14個(gè)月隨訪時(shí)間內(nèi)，治療成功率達(dá)到60%，且無(wú)相關(guān)并發(fā)癥。他們也提出，對(duì)于胸腔鏡術(shù)后出現(xiàn)代償性多汗癥，射頻熱凝術(shù)可作為首選治療方式。</p><p class="ql-block">工具的進(jìn)步往往改變著我們的手術(shù)操作方式，Garcia F等在CT引導(dǎo)下，對(duì)射頻熱凝與胸腔鏡下交感神經(jīng)切除術(shù)治療多汗癥行前瞻性對(duì)比研究，31例采用射頻治療，27例采用腔鏡下胸交感神經(jīng)切除。他們以生活質(zhì)量（quality of life，QoL）表對(duì)患者術(shù)前、后行評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。腔鏡組治療前QoL評(píng)分平均為29.8，術(shù)后降低為7.6。射頻組則從術(shù)前30.3降到19.8。同樣，腔鏡切除術(shù)的治愈率高于射頻組，射頻組出現(xiàn)穿刺點(diǎn)處疼痛、神經(jīng)損傷（支配處麻木）、肋間神經(jīng)痛，上述并發(fā)癥在術(shù)后1月內(nèi)基本恢復(fù)。他們指出，在CT引導(dǎo)下可有效提高神經(jīng)節(jié)的定位，顯著減少術(shù)中并發(fā)癥，雖然腔鏡組的治愈率高于射頻組，但射頻組在術(shù)后發(fā)生代償性多汗癥遠(yuǎn)低于腔鏡組，他們總結(jié)出射頻熱凝可作為治療原發(fā)性多汗癥的安全有效、經(jīng)濟(jì)可靠的治療方式。同時(shí)，他們也指出，射頻失敗的原因：還是對(duì)交感神經(jīng)節(jié)的定位誤差及射頻針?lè)秶牟蛔阌嘘P(guān)。</p><p class="ql-block">（三）小結(jié)</p><p class="ql-block">雖然射頻熱凝術(shù)在治療多汗癥上的治愈率低于胸腔鏡術(shù)。但此項(xiàng)技術(shù)作為安全、有效，并發(fā)癥相對(duì)較少的微創(chuàng)治療，與切除交感神經(jīng)的外科手術(shù)相比更節(jié)省成本，可作為治療原發(fā)性多汗癥的一線選擇。</p>