<p class="ql-block"><b>【基本案情】</b></p><p class="ql-block">2010年10月9日，甲以自己為被保險人向保險公司投保意外險，保險金額為50萬，保險期間為15年，保險條款約定被保險人因遭受意外傷害，并自事故發(fā)生之日起180日內身故的，保險人按基本保險金額給付意外身故保險金。意外傷害指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。</p><p class="ql-block">保險條款還約定因下列情形之一導致被保險人身故、傷殘的，保險人不承擔給付保險金的責任：......3）被保險人毆斗、醉酒、主動吸食或注射毒品。</p><p class="ql-block">2012年12月23日，甲在酒店死亡，居民死亡醫(yī)學證明書載明：主要診斷：院外死亡，心跳呼吸驟停、窒息、嘔吐物誤吸；死亡原因：窒息，嘔吐物誤吸。</p><p class="ql-block">甲的法定繼續(xù)人向保險公司申請理賠，保險公司以甲死亡無任何外來因素，甲系因醉酒嘔吐導致嘔吐物誤吸而窒息死亡，醉酒是導致甲死亡的近因，屬于免責情形為由拒賠，甲的法定繼承人向法院提起訴訟，雙方因此涉訴。</p><p class="ql-block">庭審中經保險公司申請，法院向公安機關調取了事發(fā)時的詢問筆錄，詢問筆錄載明，甲等十余人在餐廳聚餐，甲喝了5-6兩46度的白酒，餐畢，甲在酒店死亡。甲的法定繼承人認為該證據不能證明甲系醉酒致死，保險公司則認為甲喝了5-6兩白酒，回酒店后出現嘔吐，死亡證明載明嘔吐物誤吸，甲系醉酒死亡。</p><p class="ql-block">二審中查明：急診病歷記載：.....口腔中有酒味，可見食物殘渣，搶救記錄：......氣管插管人工輔助呼吸，插管過程中咽喉部和氣管插管中有大量實務殘渣......</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>【爭議焦點】</b></p><p class="ql-block">飲酒后誤吸嘔吐物窒息死亡，意外險賠不賠？</p><p class="ql-block"><b>【裁判結果】</b></p><p class="ql-block">法院判決保險公司支付意外險保險金50萬。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>【裁判要旨】</b></p><p class="ql-block">雙方對甲死亡事發(fā)的經過并無爭議，爭議在于甲是否系遭受意外傷害致死，從醫(yī)院出具的死亡證明看，甲死于心跳呼吸驟停、窒息、嘔吐物誤吸，醫(yī)院病歷的搶救記錄也載明咽喉部和氣管插管中有大量食物殘渣，可以認定甲死亡的直接原因是嘔吐物誤吸導致的窒息。根據死亡證明、醫(yī)療記錄對死亡原因的表述，再綜合公安機關對甲死亡經過的調查，并無證據表明甲死亡存在其主觀本意的和自身疾病的因素，甲在飲酒后嘔吐，不慎誤吸入嘔吐物導致窒息死亡，具備遭受外來傷害突發(fā)身故的特征。嘔吐物不屬于人體內在組成部分，而吸入器官中的嘔吐物更不屬于內在正常物質，嘔吐物侵入人體氣管使身體受到傷害可以認為符合外來傷害的特征。</p><p class="ql-block">對于保險公司是否可以援引免責條款免責，本院認為該免責條款對于免責情形的表述比較籠統，容易引發(fā)爭議，一是對于醉酒如何界定尚不明確，飲酒不等于醉酒，每個飲酒者酒量各不相同，尤其是在缺乏明確血液中酒精含量指標的情況下，如何認定醉酒狀態(tài)會引發(fā)歧義；二是現實生活中，當事人飲酒（不必定醉酒）后導致傷害的情形多種多樣，有的當事人會因酒精中毒死亡，有的當事人因飲酒過量導致心臟或其他疾病發(fā)作而死亡，有的當事人因吸入自身嘔吐物或外力物品窒息死亡，有的當事人因飲酒后意識不清、反應遲緩引發(fā)其他事故如交通事故、意外高墜、意外溺水，最終導致傷亡，因此，如果要規(guī)定飲酒后發(fā)生的一切事故（無論是否近因）均不予賠償，則需要詳細列明各項情形，盡到對投保人的提示和說明義務。</p><p class="ql-block">本案中，由于該條款的模糊性，究竟是醉酒直接導致身故傷殘的不予理賠，還是醉酒后發(fā)生的一切事故均不予理賠，雙方產生了爭議，應采取有利于被保險人和受益人的解釋，即只有因醉酒直接導致身故傷殘的，保險公司可以拒賠。本案中甲系死于飲酒后嘔吐物誤吸導致的窒息，遭受了吸入嘔吐物的意外傷害，在保險公司未能證明甲的死亡系醉酒直接導致的情況下，對被告的免責主張，本院不予支持。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>【本律師解讀】</b></p><p class="ql-block">本案的爭議焦點有兩個，一是甲的死亡是否符合意外傷害導致死亡的特征？二是保險公司是否可以援引醉酒免責條款免責？</p><p class="ql-block">保險公司認為甲的死亡不符合保險合同對意外傷害定義中外來性的特征，法院認為根據死亡證明、醫(yī)療記錄對死亡原因的表述，再綜合公安機關對甲死亡經過的調查，并無證據表明甲死亡存在其主觀本意的和自身疾病的因素，甲在飲酒后嘔吐，不慎誤吸入嘔吐物導致窒息死亡，具備遭受外來傷害突發(fā)身故的特征。</p><p class="ql-block">對于保險人能否援引醉酒免責情形免責，法院認為保險條款本身對于醉酒沒有明確的定義，飲酒不等于醉酒，且飲酒后導致意外傷害的情形多種多樣，在免責條款未明確列明的情形下，只有因醉酒直接導致身故傷殘的，保險公司才可以拒賠，而本案中保險公司未能證明甲的死亡系醉酒直接導致，故對被告的免責主張，法院不予支持。</p><p class="ql-block">保險理賠是非常專業(yè)的領域，建議您在遇到類似的保險糾紛時，為更好地維護您的合法權利，建議您向專業(yè)的保險律師尋求專業(yè)上的幫助。</p><p class="ql-block">關注＋私信，保險理賠/拒賠法律問題，有問必答。</p>