<p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(22, 126, 251);">????第一章 總則?</span></p><p class="ql-block"> <span style="color:rgb(176, 79, 187);">第一條 </span>為貫徹落實《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）和《關于建立健全全省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（遼政辦發(fā)〔2021〕39號），按照《沈陽市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施方案》（沈政辦發(fā)〔2022〕21號），進一步減輕職工基本醫(yī)療保險參保人門診醫(yī)療費用負擔，結合我市實際，制定本實施細則。</p><p class="ql-block ql-indent-1"><br></p><p class="ql-block ql-indent-1"><span style="color:rgb(176, 79, 187);">第二條</span> 建立健全職工醫(yī)保門診費用統(tǒng)籌保障機制，將職工門診慢性病、普通門診、產前檢查及計劃生育符合醫(yī)保政策范圍內的門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍（以下簡稱職工門診統(tǒng)籌）。</p><p class="ql-block ql-indent-1"><br></p><p class="ql-block ql-indent-1"><span style="color:rgb(176, 79, 187);">第三條 </span>職工門診統(tǒng)籌堅持協(xié)同聯(lián)動，完善門診統(tǒng)籌保障機制和改革個人賬戶制度同步推進。調整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結構后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診統(tǒng)籌保障，提高參保人門診待遇。</p><p class="ql-block ql-indent-1"><br></p><p class="ql-block ql-indent-1"> </p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block ql-indent-1"><span style="color:rgb(22, 126, 251);">第二章 門診統(tǒng)籌保障</span></p><p class="ql-block"> <span style="color:rgb(176, 79, 187);">第四條</span> 參保人在職工門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構發(fā)生的政策范圍內的門診醫(yī)療費用在起付標準以上、支付限額以下由統(tǒng)籌基金按比例支付。</p><p class="ql-block"> （一）起付標準：按自然年度累計計算，一級及以下定點醫(yī)療機構、二級定點醫(yī)療機構、三級傳染病和精神疾病?？漆t(yī)院為<span style="color:rgb(237, 35, 8);">200元</span>，三級定點醫(yī)療機構為<span style="color:rgb(237, 35, 8);">400元</span>，特三級定點醫(yī)療機構為<span style="color:rgb(237, 35, 8);">600元。</span></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"> 已經(jīng)由職工門診統(tǒng)籌按支付比例支付后的個人自付費用，不累計計入?yún)⒈Ｈ寺毠らT診統(tǒng)籌起付標準。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"> ?。ǘ┲Ц侗壤涸诼毬毠ぴ谝患壖耙韵露c醫(yī)療機構為<span style="color:rgb(237, 35, 8);">70%</span>，二級定點醫(yī)療機構、三級傳染病和精神疾病?？漆t(yī)院為<span style="color:rgb(237, 35, 8);">65%</span>，三級定點醫(yī)療機構為<span style="color:rgb(237, 35, 8);">55%</span>，特三級定點醫(yī)療機構為50%；退休人員相應提高5個百分點。<span style="color:rgb(237, 35, 8);">參保人簽約家庭醫(yī)生，并在簽約醫(yī)療機構就診的，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例提高10個百分點。</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);"><span class="ql-cursor">?</span></span></p><p class="ql-block"> ?。ㄈ┲Ц断揞~：按自然年度累計計算，支付限額為<span style="color:rgb(237, 35, 8);">12000元/</span>年。</p><p class="ql-block"> ?。ㄋ模┒c醫(yī)療機構流轉到藥店的處方按該機構的起付標準、支付比例支付。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"> <span style="color:rgb(176, 79, 187);">第五條</span> 職工門診統(tǒng)籌支付費用計入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。超過職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，但仍在職工門診統(tǒng)籌支付限額及職工大額醫(yī)療費用補助保險最高支付限額內的費用，由職工大額醫(yī)療費用補助保險按職工門診統(tǒng)籌政策執(zhí)行。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"> <span style="color:rgb(176, 79, 187);">第六條 </span>職工門診統(tǒng)籌起付標準、支付比例與支付限額等，將根據(jù)省有關要求、我市經(jīng)濟社會發(fā)展狀況和職工醫(yī)?；鸪惺苣芰m時調整。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"> <span style="color:rgb(176, 79, 187);">第七條 </span>參保人門（急）診搶救的，符合《關于印發(fā)遼寧省醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算管理辦法（2022年版）的通知》（遼醫(yī)保發(fā)〔2022〕19號）附件“基本醫(yī)療保險急危重病參考病種及關鍵標準”的，確診后發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付比例為70%，其統(tǒng)籌支付費用不計入職工門診統(tǒng)籌支付限額。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"> <span style="color:rgb(176, 79, 187);">第八條</span> 參保人住院治療期間，不同時享受職工門診統(tǒng)籌待遇。</p><p class="ql-block"> </p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block ql-indent-1"><span style="color:rgb(22, 126, 251);">第三章 個人賬戶</span></p><p class="ql-block"> 第九條 個人賬戶劃入。在職職工計入標準為本人醫(yī)保繳費基數(shù)的2%，單位繳納部分全部計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按每月80元定額劃入。劃入的個人賬戶資金繼續(xù)歸個人所有，可以結轉使用和繼承。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"> 第十條 參保單位中斷繳費的，暫停其在職職工個人賬戶計入，待足額補繳后，補劃其應計入的個人賬戶。停繳期間，個人賬戶可以繼續(xù)使用，停止統(tǒng)籌待遇。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"> 第十一條 在職職工辦理醫(yī)保關系轉移接續(xù)業(yè)務時，個人賬戶余額隨同醫(yī)保關系轉移；如轉入地醫(yī)保部門無法接收個人賬戶余額導致不能隨同轉移的，可申請辦理醫(yī)保個人賬戶一次性支取。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"> 第十二條 參保人因死亡、出國（境）定居等原因不能繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險的，申請辦理終止參保時，可一次性支取個人賬戶。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"> 第十三條 個人賬戶資金主要用于支付參保人在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的政策范圍內自付費用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ吮救思捌渑渑?、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用，購買商業(yè)健康保險的費用；可以用于支付其配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等個人繳費；用于國家、省規(guī)定的其他支付范圍。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"> 第十四條 個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用（國家政策允許的除外）、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block ql-indent-1"><span style="color:rgb(22, 126, 251);">第四章 定點與管理</span></p><p class="ql-block"> <span style="color:rgb(176, 79, 187);">第十五條 </span>職工門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構是指符合政策規(guī)定、為參保人提供職工門診統(tǒng)籌服務的定點醫(yī)藥機構，具體名單由市醫(yī)保經(jīng)辦機構在沈陽市醫(yī)療保障局網(wǎng)站公布。參保人可自主選擇到我市職工門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構就醫(yī)，或憑其出具的處方（包括紙質處方和電子處方）在職工門診統(tǒng)籌定點藥店購藥。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"> <span style="color:rgb(176, 79, 187);">第十六條 </span>堅持以人民健康為中心，不斷完善便民惠民服務舉措，增強百姓就近就便可及的門診醫(yī)療服務。便民惠民服務舉措另行制定。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"> <span style="color:rgb(176, 79, 187);">第十七條</span> 建立健全醫(yī)?；鹬С霭踩揽貦C制，加強對定點醫(yī)藥機構、參保人醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，嚴格執(zhí)行《社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》等法律法規(guī)，保障基金安全。</p><p class="ql-block"> </p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block ql-indent-1"><span style="color:rgb(22, 126, 251);">第五章 ?附則</span></p><p class="ql-block"> <span style="color:rgb(176, 79, 187);">第十八條</span> 靈活就業(yè)人員繳費比例統(tǒng)一調整為6.8%，繳費期間不劃撥個人賬戶。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"> <span style="color:rgb(176, 79, 187);">第十九條</span> 女職工生育產前檢查實行過渡政策，2024年6月30日及以前入院的，可以兼得原產前檢查費定額補助。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"> <span style="color:rgb(176, 79, 187);">第二十條 </span>門診特殊疾病、高值藥品、日間病房治療、中醫(yī)特色門診、異地就醫(yī)等其他門診費用保障分別按有關規(guī)定執(zhí)行。門診慢性疾病由病種保障向費用保障過渡，具體辦法另行制定。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"> <span style="color:rgb(176, 79, 187);">第二十一條</span> 本實施細則由市醫(yī)療保障局負責解釋，自? 2024年1月1日開始執(zhí)行?！蛾P于沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險開展門診統(tǒng)籌的通知》（沈人社發(fā)〔2011〕179號）和《關于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌手術治療病種定額管理有關問題的通知》（沈人社發(fā)〔2012〕43號）同步廢止。</p>